Røykeslutt og endret insulinbehov

Fråga: En farmasøyt spør om røykeslutt kan føre til endret insulinbehov. Pasienten er diabetiker som sluttet å røyke i desember 2007. Etter dette føler hun at vekten og blodsukkeret er litt ute av kontroll. Legemiddelbruk:

Reductil (sibutramin) - av og til
Xenical (orlistat) - skal startes opp
Humalog (insulin lispro (rDNA))
Lantus (insulin glargin)
Albyl-E 75mg (acetylsalisylsyre)
Atacand Plus (kandesartan, hydroklortiazid)
Simvastatin 40mg
Vagifem (østradiol)
Ibux 600mg (ibuprofen)
Zopiklon 7,5mg - i perioder
Cipralex (escitalopram)
Daivonex (kalsipotriol)
Daivobet (kalsipotriol, betametason)
Elocon (mometason)
Dermovat (klobetasol)

Svar: Røykeslutt og endret insulinbehov
Det finnes en del studier som tyder på at det er en sammenheng mellom røykeslutt og endret insulinbehov. Dessverre er mesteparten av disse utført på friske individer, men vil likevel være relevante.

En av de første studiene som viste en sammenheng ble utført av Facchini et al. (1). I studien ble det gjennomført to tester. I del en ble det gjort en oral glukosebelastning, og i del to ble det gitt en infusjon over 180 minutter med bestemte konsentrasjoner somatostatin, insulin og glukose. Somatostatin ble gitt for å hemme den endogene insulinproduksjonen. I begge forsøkene overvåket man plasma insulin- og glukosekonsentrasjonene. Del en viste at røykere responderte på den orale glukosebelastningen med en høyere insulinutskillelse enn ikke-røykere. I del to hadde røykerne et høyere nivå av glukose enn ikke-røykerne ved lik dose insulin. Dette tydet på at insulinsensitiviteten er høyere hos ikke-røykere, noe som bekrefter funnene fra den første delen.

En svensk studie fra 1997, Eliasson et al. (2) bekrefter funnene til Facchini et al. (1). Her ble det sett på en rekke kroppsmål og metabolske parametere før røykeslutt og 8 uker etter hos friske individer som var normotensive med normal vekt (BMI<27kg m-2). Individene tok ingen medisiner og hadde røkt minst 10 sigaretter per dag i minst 20 år. Kontrollgruppen bestod av røykere og de som ikke greidde å gjennomføre røykeslutt. Man så at 14 av 17 som sluttet å røyke visste signifikant økt insulinsensitivitet (P<0,01) 8 uker etter røykestopp til tross for at denne gruppen hadde signifikant vektøkning (+2,8kg), økt BMI og økt kroppsfett etter røykeslutt. Man så ingen signifikante endringer hos kontrollgruppen bestående av røykere.

Selv om de overnevnte studier viser at røykeslutt øker insulinsensitiviteten, finnes det også studier som ikke viser en slik sammenhengen. Wareham et al. (3) utførte en større kohortsstudie hvor man ikke fant en signifikant sammenheng mellom insulinsensitivitet og røyking. Styrken til denne studien var en stor populasjon (n=1035, hvor 16,4% var røykere, mens 32,4% var eksrøykere), og det ble sett på glukosebelastning, kroppsmål og metabolske parametere. Studien avdekker at livsstilen til røykere, eksrøykere og ikke-røykere er ulik, og de skiller seg noe fra hverandre på punkter som alkoholforbruk, fysisk aktivitet, BMI (Body mass index) og WHR (Waist to hip ratio).

I en oversiktsartikkel fra 2003 (4) ser man nærmere på forholdet sigarettrøking og diabetes. Der refereres det blant annet til en studie hvor insulinsensitiviteten hos de som røkte var 10-40% lavere enn hos ikke-røykerne, men dette var en studie gjort på friske individer. En av studiene så på insulindoser hos røykende og ikkerøykende, hvor man så at røykende insulinbrukere (n=114) brukte generelt høyere insulindoser enn de ikkerøykende (n=163).

Trolig er mekanismen bak redusert insulinsensitivitet hos røykere en økning av hormoner som motvirker insulinseffekt sammen med en aktivering av det autonome nervesystemet som setter ned insulinsensitiviteten, men dette er ikke bekreftet (4).

Det er altså noe motstridende resultater i de ulike studiene, antagelig fordi mange faktorer kan påvirke insulinresistensen. Få av studiene har sett nærmere på doseeffekten av røyking på insulinsensitivitet noe som kan være årsaken til ulike resultater, og få ser på effekten av røykeslutt på insulinsensitivitet. I tillegg studerer studiene ulike aldersgrupper, få har sett på diabetikere, metodene er ulike og hvordan de har justert for konfunderende faktorer er ulikt. De vanligste konfunderende faktorene er BMI, fysisk aktivitet og alkohol. Fysisk aktivitet vil redusere insulinbehovet, mens alkohol vil hemme glukoneogenese og øke insulinsensitiviteten (5,6). Wareham et al. (3) viser at det er signifikante forskjeller mellom en røykende populasjon og en ikke-røykende i fysisk aktivitet og alkoholforbruk. Det ble registrert høyere WHR og høyere alkoholforbruk i røykegruppen.

Røyking og overvekt
Insulinresistens i forbindelse med overvekt er et kjent fenomen, og dette kan ofte reverseres ved vekttap. Et moderat vekttap fører til økt insulinsensitivitet, samtidig som økt muskelbruk gir den samme effekten. (7)

Øvrige legemidler og endret insulinbehov
I vurderingen av legemidlene pasienten står på antar vi at hun har stått på disse en stund slik at insulinbruken hennes er tilpasset dette, og at røykeslutt er den endrede faktoren som kan gi utslag på insulinbehovet. Av de aktuelle legemidler kan escitalopram påvirke blodsukkernivået (8), men dette vil først være relevant ved en doseendring. Xenical (Orlistat) (9) kan gi hypoglykemi, da spesielt hos adipøse type II diabetikere med en forekomst på >2%. Glukokortikoider vil motvirke insulins effekt på blodsukkeret ved å øke glukoneogenese samtidig som opptak og bruk av glukose går ned (10). Ved bruk over store områder med høy hyppighet, kan man få systemiske konsentrasjoner av glukokortikoider, men vi kjenner ikke til graden av bruk i dette tilfellet og har valgt og ikke vektlegge dette.

Konklusjon
Det er mulig at røykeslutt kan gi endret insulinbehov grunnet økt insulinsensitivitet. Det er uvisst om denne effekten skyldes røykeslutt i seg selv og/eller andre faktorer som for eksempel annen legemiddelbruk, vektendringer, alkoholinntak og trening.

1. Facchini FS, Hollenbeck CB et al. Insulin resistance and cigarette smoking. Lancet 1992; 339(8802): 1128-30.
2. Eliasson B, Attvall S et al. Smoking cessation improves insulin sensitivity in healthy middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27(5): 450-6.
3. Wareham NJ, Ness EM et al. Cigarette smoking is not associated with hyperinsulinemia: evidence against a causal relationship between smoking and insulin resistance. Metabolism 1996; 45(12): 1551-6
4. Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis 2003; 45(5): 405-13.
5. Kasper D, Braunwald E, editors. Harrison`s Principles of internal medicine 2005; 16th ed.: 2563.
6. Facchini F, Chen YD et al. Light-to-moderate alcohol intake is associated with enhanced insulin sensitivity (Abstract). Diabetes Care. 1994; 17(2): 115-9.
7. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel 3.1 Diabetes mellitus. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. februar 2008).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex (Lundbeck). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 09. mai 2007).
9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Xenical (Roche). http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: mai 2006).
10. Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2003; 5th ed.: 386.