Kalsium/vitamin D3 og mulige bivirkninger

Fråga: En lege forteller at 2 av pasientene påstår at de får bivirkninger av Calcigran forte (kalsium/vitamin D3). Symptomene er allmenn sykdomsfølelse og hodepine som går over når de seponerer. De tar ikke andre Vitamin D preparater. Det blir spurt om det kan være en interaksjon med andre medisiner.

Svar: Calcigran forte ® er et produkt som er assosiert med få bivirkninger, og ingen er direkte i kategorien allmenn sykdomsfølelse og hodepine. Produktet inneholder kalsium og vitamin D3 i henholdsvis dosene 500 mg og 400 IE (10 μg) (1).

Interaksjonspotensialet til Vitamin D
Vitamin D har interaksjoner med andre legemidler som kan redusere absorpsjonen av vitamin D, men disse er ikke relevante i denne sammenhengen (2).

Det har blitt sett økt absorpsjon av aluminium når dette gis sammen med vitamin D (2). Dette vil først og fremst være aktuelt ved bruk av antasider som inneholder aluminium, særlig hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Aluminium er et sterkt nevrotoksin, men vil også ha toksiske effekter på lunge og ben. I sentralnervesystemet har aluminium effekter som gir demens-lignende symptomer som i for eksempel 'dialyse dementia' som kan oppstå hos dialysepasienter (3). Aluminium deponeres i benvev og dette kan føre til osteomalacia (4). I tillegg til kalsium binder også aluminium seg til transportproteinet for kalsium i tarmveggen (3). Når vitamin D stimulerer produksjonen av dette proteinet, vil også absorpsjonen av aluminium øke (2).

Overdosering av vitamin D kan medføre hyperkalsemi da vitamin D stimulerer kalsiumabsorpsjonen fra tarmen (5). Dette er en sjelden årsak til hyperkalsemi (6), men kan oppstå når andre faktorer kommer i tillegg, som for eksempel bruk av tiaziddiuretika eller vitamin D og analoger på store kroppsflater. Tiazider senker utskillelsen av kalsium i nyrene og kan slik medvirke i utviklingen av hyperkalsemi (7).
En rekke pasienter tar tran eller andre omega3-tilskudd. Rene Omega3-tilskudd vil ikke inneholde vitaminer, men et inntak av 5 ml tran per dag gir normalt et tilskudd av vitamin D tilsvarende dagsbehovet (400 IE) (8). I dag er det tilsatt ekstra vitaminer i økende grad i omega3-kapsler, derfor vil dette variere fra produkt til produkt. I tillegg kommer andre produkter som er tilsatt vitamin D, for eksempel noen melke- og smørprodukter. Alt dette må tas med i en vurdering.

Samtidig administrasjon av kalsium og levotyroksin vil føre til nedsatt absorpsjon av levotyroksin. Dette er fordi det dannes uløselige komplekser. Disse bør tas med minst 4 timer mellomrom. Utover dette har vi ikke funnet noen relevante interaksjoner (7).

Problematiske hjelpestoffer
Calcigran forte inneholder følgende hjelpestoffer: Isomalt, sakkarose, sorbitol, aspartam, povidon, mono- og diglyserider av fettsyrer, magnesiumstearat, tokoferol, hydrogenert soyaolje, gelatin, maisstivelse og smaksaroma (sitron) (1).

En rekke av stoffene har et potensial til å gi bivirkninger (9).
Maisstivelse: Kan utløse allergiske reaksjoner, men dette er ekstremt sjeldent.
Gelatin: Det har blitt sett hypersensitivitetsreaksjoner, men ved parenterale administrering.
Soyaolje: Kan være problematisk hos soya- og peanøttallergikere.
Sorbitol og aspartam: Det har blitt sett bivirkninger ved store doser som overstiger de i Calcigran forte.
Povidon: Det har blitt sett hudreaksjoner, men povidon har blitt antatt å være et trygt middel. I de siste årene har det dukket opp flere tilfeller av kraftige hypersensitivitetsreaksjoner reaksjoner på orale preparater med povidon (10,11). Läkemedelsverket (Sverige) har publisert en artikkel om dette problemet (12). Dette er problematisk da povidon er et stoff som brukes i utstrakt bruk i og utenfor legemiddelindustrien. I Sverige er det 1500 godkjente preparater som inneholder povidon (12).

Konklusjon
Uten mer informasjon om andre legemidler er det vanskelig å konkludere om eventuell interaksjon, men man kan ikke se bort i fra at vitamin D kan interagere med andre legemidler selv om dagens vurdering er at interaksjonspotensialet er lavt. Det bør vurderes om dette eventuelt kan dreie seg om hypersensitivitetreaksjoner knyttet til et av hjelpestoffene.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Calcigran Forte. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 13. desember 2006).
2. Natural Medicines Comprehensive Database. Vitamin D. http://www.naturaldatabase.com/ (15. februar 2008).
3. Moffat AC, Osselton MD, Widdop B (editors), Clarke's Analysis of Drugs and Poisons. Pharmaceutical Press. Electronic version, Edition (15. februar 2008).
4. Klaassen, C editor. Casarett & Doull`s Toxicology - The basic science of poisons; 6th ed.: 848-850.
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelkapitler L3.15.2.1 Vitamin D og analoger http://www.legemiddelhandboka.no/ (18. februar 2008).
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapitler T3.6.1 Hyperkalsemi http://www.legemiddelhandboka.no/ (18. februar 2008).
7. Natural Medicines Comprehensive Database. Calsium. http://www.naturaldatabase.com/ (15. februar 2008).
8. RELIS database 2003; spm.nr. 2376, RELIS Vest. (www.relis.no)
9. Rowe RC, Sheskey PJ et al (editors). Pharmaceutical Excipients. Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Electronic version, Edition (15. februar 2008).
10. Bergendorff O and Hansson C. Urticaria and anaphylaxis to povidone in a paracetamol preparation (Letter). J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(4): 573-4.
11. Le Pabic F, Sainte-Laudy J et al. First case of anaphylaxis to iodinated povidone (Letter). Allergy 2003; 58(8): 826-7.
12. Läkemedelsverket. Överkänslighet mot povidon (Artikkel) http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____5403.aspx (Sist endret: 27. oktober 2006)