Frågedatum: 2008-03-13
RELIS database 2008; id.nr. 2711, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjonsbehandling med trijodtyronin (T3) og levotyroksin (T4) ved manglende effekt av T3 alene



Fråga: En pasient føler seg ikke adekvat behandlet med Levaxin® (levotyroksin). Hun ønsker å forsøke kombinasjonsbehandling med levotyroksin (T4) og trijodtyronin (T3). Lege spør om det finnes anbefalinger og studier med bruk av kombinasjonsbehandling, hva preparatene ev. heter og hvordan de doseres.

Svar: Effekten av å kombinere trijodtyronin (T3) med levotyroksin (T4) er omdiskutert. T4 omdannes i lever og perifert vev til T3 av jodotyronin 5`-dejodinase. T3 er biologisk mest aktiv, mens T4 har en mye lengre halveringstid enn T3 (t1/2 for T4 = 6-8 dager normalt og 9-10 dager ved hypotyreose, og t1/2 for T3 = omtrent 1 dag), og dette vil normalt sikre dannelse av T3 i kroppen (1). Årsaken til at T3 har blitt prøvd ut som et tillegg er at jodotyronin 5`-dejodinase-enzymet ikke er like tilgjengelig alle steder i kroppen og tilførsel skal ligne mer på kroppens utskillelse av T3 fra tyroidea (2).

Det finnes positive kasuistikker på kombinasjonsbehandlingen, og noen få studier viser en positiv effekt, men metaanalyser har ikke kunnet dokumentere effekten. Clinical Evidence gjorde en kunnskapsoppsummering hvor de sammenlignet bruk av T3 alene og T3 og T4 samtidig i behandling av hypotyreose. Basert på 11 randomiserte studier (n=1216) var det ingen forskjeller i effekt på reduksjon av bensmerter, trøtthet, angst og depresjon, eller forskjell i bedring i kognitiv funksjon eller livskvalitet (3). Dette er også bekreftet i en meta-analyse utført av Grozinsky-Glasberg og medarbeidere (4). På generelt grunnlag finnes det derfor ikke dokumentasjon for å bruke kombinasjonen (4). Det kan likevel ikke utelukkes at en kombinasjonsbehandling kan ha effekt på symptomer knyttet til hypotyreose hos enkeltindivider.

Da kombinasjonsbehandling ikke anbefales grunnet manglende dokumentasjon, har vi hatt problemer med å finne doseringsanbefalinger. Studiene opererer med noe ulike forhold på T4:T3, for eksempel 10:1 og 5:1 (4).

I Norge finnes det ikke noe kombinasjonspreparat, men trijodtyronin (T3) kan fås i produktet Liothyronin 20 mikrogram. I den norske legemiddelhåndboken er det ikke anbefalt bruk av kombinasjonsbehandling da man ikke har sett effekt. Preparatet er anbefalt ved behov for særlig rask effekt og/eller muligheten for brå seponering. Et slikt tillegg i et regime vil gi behov for å redusere T4 (5).

Det finnes kombinasjonspreparater som kan fås på godkjenningsfritak gjennom apotek. Et raskt søk viste at Østerrike, Belgia, Tsjekkia, Frankrike, Tyskland, Hellas, Italia, Sveits og Polen har markedsførte preparater. Det hyppigst nevnte er Novothyral "Merck" (6).

Referenser:
  1. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed.
  2. Nygaard B and Faber. Behandling af thyreoideasygdom. Rationel farmakoterapi 2008; 2. www.irf.dk
  3. Nygaard B. Hypothyroidism (primary). BMJ Clin Evid 2008; 01; 605.
  4. Grozinsky-Glasberg S et al. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006/07; 91(7): 2592-2599.
  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel T3.3.2 Hypotyreose http://www.legemiddelhandboka.no/ (19. mars 2008).
  6. Sweetman SC (ed), Martindale: The Complete Drug Reference 35. [online] London: Pharmaceutical Press (19. mars 2008).