Bruk av Sinemet® (karbidopa/levodopa) ved MSA

Fråga: Overlege på sykehjem har en pasient med MSA (Multisystem Atrofi) og vedkommende har fått Sinemet® tbl (karbidopa/levodopa) i varierte doser, nå totalt 100/800 (karbidopa/levodopa)mg/døgn. Legen har den oppfatning at vedkommende pasient har mest bivirkninger av denne medisinen. En overlege på Rikshospitalet sa: Prøv doser opp til 800-1000 mg pr døgn fordelt på 4 doser. En annen overlege ved Ullevål Sykehus sa: Sinemet® har ingen (liten) effekt hos denne pasientgruppen, seponer og unngå bivirkningene. Vel, pasienten selv har det HÅP at medisinen hjelper. Legen ønsker ikke å ta fra vedkommende håpet, samtidig er hun skeptisk til bruk av Sinemet® ved MSA. Legen ønsker dokumentasjon om bruk av Sinemet® ved MSA.

Svar: Et oppslagsverk oppgir at mange pasienter med MSA synes å ha effekt av levodopa (1). Ifølge en annen kilde responderer disse pasientene imidlertid generelt dårlig på dopaminerg terapi, selv om enkelte kan ha effekt i flere år, særlig i starten (2).

Effekten av behandling med levodopa til pasienter med MSA er vanskelig å evaluere på grunn av stor variabilitet mellom studier. Enkelte studier viser imidlertid at 40-60 % av pasienter med MSA har effekt av levodopa, i det minste for en periode. Det er få randomiserte kontrollerte studier, den praktiske håndteringen av MSA er derfor hovedsaklig basert på empiri. I og med at det finnes lite bevis på effekt av bruk av legemidler ved bevegelsesforstyrrelser hos pasienter med MSA er annen terapi, som fysioterapi og taleterapi viktig. Det foregår for tiden større studier (European MSA Study Group, EMSA-SG og Neuroprotection and Natural History in Parkinson Plus Syndrome, NNIPPS) om sykdommen MSA (3). Ifølge nettstedet til EMSA-SG er førstevalg ved behandling av parkinsonisme i MSA dopamimetika (levodopa, dopaminagonister), andrevalg er antikolinergika/amantadin. Selv om en del pasienter har effekt av levodopa er det kun 5 % av pasientene som fortsatt responderer etter 5-6 års behandling (4). En rapport fra 1998 anbefaler at respons på levodopa bør testes ved administrering av opptrappende dose (med en dekarboksylasehemmer) over en tre-måneders periode til minst 1000 mg daglig (dersom pasienten tålerer dette) (5). En annen kilde anbefaler doser av levodopa på opptil 1000 mg daglig basert på empiri (6).

Hos enkelte pasienter har man ikke sett effekt av levodopa før man har seponert preparatet og pasientens tilstand raskt forverres (6). En mulighet er derfor å seponere levodopa for en kortere periode, og starte opp igjen dersom pasientens tilstand forverres uten legemiddelet.

Konklusjon
Det finnes få randomiserte kontrollerte studier på behandling av MSA. Behandlingen baseres derfor i hovedsak på empiri. 40-60 % av pasienter med MSA responderer på levodopabehandling, iallfall for en periode. Enkelte kilder anbefaler å trappe opp levodopa over en tre-måneders periode opptil, eller over 1000 mg daglig dersom pasienten tåler dette.

Dersom det vurderers at pasientens effekt av preparatet er minimal kan levodopa seponeres for en periode og tilstanden vurderes. Ved ev. forverring av pasientens tilstand etter seponering av levodopa bør behandling gjeninnsettes, i doser opptil 1000 mg daglig.

1. Engedal K, Bruun Wyller T. Aldring og hjernesykdommer 2003; 1st ed.: 213.
2. Braunwald E et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 2005; 16th ed.: 2413.
3. Colosimo C, Tiple D, Wenning GK. Management of multiple system atrophy: state of the art. J Neural Transm 2005; 112(12): 1695-704.
4. The European Multiple System Atrophy Study Group (EMSA-SG). Therapy. http://www.emsa-sg.org/ (17.04.2008).
5. Gilman S, Low P, Quinn N, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. American Autonomic Society and American Academy of Neurology. Clin Auton Res 1998; 8(6): 359-62.
6. Wenning GK, Geser F, Stampfer-Kountchev M, et al. Multiple system atrophy: an update. Mov Disord 2003; 18 Suppl 6: S34-42.