Søvnvansker hos pasient med psykotiske symptomer og tvangshandlinger

Fråga: En 20 år gammel pasient med epilepsi og psykotiske symptomer står på Trileptal (okskarbazepin)150mg 1+2 tabl (oppstartsfase) og Seroquel (kvetiapin) 300mg. Pasienten plages med store søvnvansker og har liten effekt av Imovane (zopiklon). I tillegg har pasienten hatt tvangshandlinger i mange år. Pasientens lege ønsker forslag til videre behandling.

Svar: Sykdomsvurdering
Det vil være viktig å kartlegge/diagnostisere pasientens primærtilstand. Det går ikke klart fram fra spørsmålsstiller hva som regnes som primærtilstand og pasientens psykotiske symptomer er ikke nærmere beskrevet.
Tvangshandlinger kan være ledd i en obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) eller en del av symptombildet ved annen psykisk lidelse. OCD har også komorbiditet, spesielt med depresjon, men også fobier, panikklidelse, alkoholmisbruk, schizofreni og schizoaffektiv lidelse (1, 2).
Søvnforstyrrelser kan inndeles i primære (f.eks oppstått med stressende hendelse), og sekundære som er relatert til psykisk eller somatisk lidelse eller relatert til medikamentbruk. Det er viktig å kartlegge sannsynlig årsak til søvnforstyrrelse, da behandling av søvnforstyrrelser som er relatert til psykisk eller somatisk sykdom retter seg mot grunntilstanden med ev. supplement av hypnotika etter behov (1).

Behandling av psykotiske symptomer
Pasientens behandles med kvetiapin 300mg mot de psykotiske symptomene. Ifølge produktomtalen anbefales en vedlikeholdsdose 300-450 mg daglig. Dosen kan individualiseres i doseområdet 150-750 mg daglig, avhengig av toleranse og klinisk respons (3).
Dersom pasienten har dårlig klinisk effekt av nåværende dose, kan det være aktuelt å forsøke doseøkning evt med supplement av serumkonsentrasjonsmåling. En serumkonsentrasjonsmåling vil kunne gi svar på om pasienten tar medikamentet som forskrevet og om han ligger i terapeutisk område. Dosetitrering bør styres ut fra den kliniske effekten veid opp mot bivirkning. Dersom man ikke oppnår tilstrekkelig effekt på de psykotiske symptomene, kan man ev. legge til et annet antipsykotikum, ev. skifte antipsykotika dersom annen virkningsprofil anses bedre for pasienten.

Behandling av OCD
Pasientens OCD symptomer vil kunne bedres dersom grunntilstand bedres.
Medikamentell behandling av OCD kan også forsøkes.
Antidepressiva med sterk serotonin-reopptakshemmende virkning har dokumentert effekt på OCD. Det er dokumentasjon på effekt for klomipramin eller SSRI (1).

Behandling av søvnproblemer
Utfra spørsmålet er det nærliggende å tenke at pasientens søvnproblemer har nær relasjon til pasientens psykiske sykdom. Angrepspunktet bør således være pasientens psykiske sykdom jfr avsnitt om diagnostikk (1).

Konklusjon
Valg av behandling vil avhenge av hva man opplever som pasientens grunntilstand/mest alvorlige problem. Det er komorbiditet mellom psykotiske tilstander som schizofreni og obsessiv-kompulsive lidelser (OCD). Dosetitrering av kvetiapin til en mer optimal dose kan forsøkes i behandlingen av pasientens psykotiske symptomer. Behandling av OCD-symptomer kan skje ved hjelp av klomipramin eller SSRI, dersom det anses å være indikasjon for det. Behandling av søvnproblemer bør være rettet mot å optimalisere behandling av pasientens psykiske sykdom ev. med tillegg av hypnotika ved behov.

1. Lingjærde O. Psykofarmaka 2001; 4. utg.: 542-545,559-567
2. JL Eisen, DA Beer. Obsessive-compulsive disorder in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:271-273.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 18. okt 2006).