Behandlingsresistent barnemark (Enterobius vermicularis)

Fråga: Jente i 12 års alder er plaget av behandlingsresistent barnemark. Gjentatte kurer er prøvd med varierende effekt. Vermox® (mebendazol) gir ingen effekt, mens Vanquin® (pyrvin) gir kortvarig effekt. Hele familien behandles ved kurene, og de har fulgt råd og instrukser om hygiene nøye.

Svar: Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilsier at det er resistensproblematikk knyttet til utryddelse av barnemarken, Enterobius vermicularis, men dette kan likevel ikke helt utelukkes (1). I de fleste tilfeller antar man imidlertid at det dreier det seg om reinfeksjon fra et ukjent reservoar. 1/3 av infiserte individer kan være asymptomatiske, og dette gjør at det kan være veldig vanskelig å utrydde barnemark spesielt hos småbarnsfamilier (2). Ved residiverende infeksjoner bør man ta en tapeprøve for å bekrefte den opprinnelige diagnosen, da kløen kan henge igjen etter utryddelse. Det er viktig at tiltak knyttet til hygiene følges opp siden eggene kan leve i lengre perioder utenfor kroppen.

Ved rene gastrointestinale infeksjoner har mebendazol (Vermox®) god effekt, behandlingen fungerer i 96% av tilfellene. Andre midler er pyrvin, pyrantel og piperazin, de siste to er ikke lenger markedsført i Norge (2,3).

Urogenitalområdet som reservoar
Forutsatt at man har fulgt instruksjoner og gjennomført nødvendige tiltak, kan terapisvikten være forårsaket av en spredning til urogenitalområdet. Ved slik spredning vil de tradisjonelle legemidlene trolig ikke gi god nok effekt til å gi utrydde marken. Mebendazol vil ikke være effektivt nok i de fleste tilfeller grunnet lav absorpsjon og høy førstepassajemetabolisme, til tross for at legemidlet er virksomt mot en rekke ikke-intestinale ormeinfeksjoner (2,3). Pyrvin kan man trolig ikke heller forvente effekt av urogenitalt grunnet tilnærmet ingen absorpsjon fra tarm (4). Dersom man ønsker å utrydde ormer i urogenitalområdet, bør man bruke et annet legemiddel i tillegg. Burkhart og medforfatter foreslår bruk av ivermektin grunnet god effekt mot lignende tilstander og farmakologisk distribusjon til ønskede områder. Ivermektin er et avermektin-derivat som strukturelt er et makrolid som har effekt mot orm. FDA har godkjent produktet for indikasjonene onchocerciasis og strongyloidiasis, og det brukes i større omfang mot disse og filariasis i bl.a. Afrika. Halveringstiden er 16 timer, dette gir rom for langvarige systemiske effekter. To doser tas med en ukes mellomrom. Lokal topikal behandling av perineum kan også være aktuelt for å drepe egg. 0.5 % malation i 10 minutter har vist effekt på egg fra Pediculus humanus. 0,1 % ivermektin spray har hatt effekt in-vivo i dyrestudier (3).

Ivermektin er ikke registrert for human bruk i Norge, men selges under navnene Stromectol® og Mectisan® i mange land (5). Uregistrerte preparater kan skaffes gjennom godkjenningsfritak og kan i de fleste tilfeller forhåndsekspederes etter notifiseringsordningen på apotek. Myndighetene foretar liten eller ingen vurdering av de søknader som kommer på godkjenningsfritak. Ved forskrivning av legemidler gjennom denne ordningen er legen ansvarlig for det som skrives ut. Ansvaret kan sammenlignes med det som gjelder ved forskrivning utenfor godkjent indikasjon. Ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon er behandlende lege i stor grad juridisk ansvarlig dersom noe skulle gå galt, mens produsentens ansvar er tilsvarende begrenset (6).

RELIS kan være behjelpelig med ytterligere informasjon om uregistrerte legemidler om ønskelig.

Konklusjon
Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilsier at det er resistensproblematikk knyttet til utryddelse av barnemark, Enterobius vermicularis, men resistens kan likevel ikke sikkert utelukkes. Ved mistanke om spredning til urogenitalområdet, kan ivermektin prøves.

1. RELIS database 2005; spm.nr. 1375, RELIS Øst. (www.relis.no)
2. Burkhart CN and Burkhart CG. Assessment of frequency, transmission, and genitourinary complications of enterobiasis (pinworms). Int J Dermatol 2005; 44(10): 837-40.
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel T1.14.2 Barnemark http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. april 2008).
4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Legemiddelkapittel L1.6.4 Pyrvin http://www.legemiddelhandboka.no/ (29. april 2008).
5. Sweetman S (Ed), Martindale: The Complete Drug Reference. Ivermectin. London: Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (29. april 2008).
6. Rygnestad T. Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118(6): 932-3.