Bruk av kortikosteroidinjeksjon mot pollenallergi

Fråga: Pasienter spør ofte etter kortisonsprøyter mot pollenallergi. Hva er indikasjon for bruk av kortisonsprøyter? Hvor ofte skal det gis i løpet av pollensesongen og hva er risikoen?

Svar: De vanligste reaksjonene som oppstår ved pollenallergi er allergisk rhinitt og konjunktivitt. Andre reaksjoner som forekommer er blant annet allergisk astma. Vi har ikke diskutert bruk av injiserte glukokortikoider ved allergisk astma og henviser til retningslinjer for astmabehandling for mer informasjon om dette.

Ved pollenallergi forekommer bruk av intramuskulære injeksjoner av glukokortikoider. Dette dreier seg om depotpreparater som har en effekt som varer i flere uker. Pasienter foretrekker ofte dette da det gis 1-2 ganger i sesongen og oppfattes som en enkel måte å forebygge pollenplager på.

Allergisk konjunktivitt
Konjunktivitt behandles primært med lokal behandling av antihistaminer og andre ikke-steroide antiallergika (1).

Allergisk rhinitt
Ved allergisk rhinitt opereres det med forskjellige trinn i behandlingen, og ved alvorlige symptomer brukes lokal behandling med glukokortikoider og lokalt eller systemisk antihistamin. Norske retningslinjer anbefaler ikke systemiske glukokortikoider, men dette kan forsøkes dersom man ikke oppnår tilfredsstillende resultat ved konvensjonell terapi eller når man ikke kan bruke annen antiallergisk behandling. Ved manglende sykdomskontroll bør hyposensibilisering vurderes (1).

Nye britiske retningslinjene fra 2008 utformet av "British Society for Allergy and Clinical Immunology" nevner at det sjelden foreligger indikasjon for bruk av systemiske glukokortikoider. Unntakene er alvorlig obstruksjon av nesen, kortvarig nødbruk ved ukontrollerbare symptomer ved samtidig bruk av konvensjonell farmakoterapi og ved spesielle sosiale eller jobbrelaterte hendelser som for eksempel bryllup og eksamen. Glukokortikoid anbefales gitt i korte perioder med peroral prednisolon, i kombinasjon med nesespray eller nesedråper med glukokortikoid. Injeksjon anbefales ikke med unntak av eksepsjonelle tilfeller. Sammenlignet med andre alternativer er risiko/nytteforholdet for intramuskulært glukokortikoid dårlig (2).

Svenske retningslinjer angir systemisk glukokortikoid som et alternativ ved manglende effekt av konvensjonell terapi, da i form av korte kurer på 1-3 uker med oralt glukokortikoid. De anbefaler da støtdoser på 20-40mg i 3-4 dager med en nedtrapping styrt av symptomer over 1-2 uker. Intramuskulær injeksjon anbefaler de ikke som profylakse for pollensesongen eller som gjentatt behandling (3). Danske retningslinjer åpner også for systemiske perorale korttidskurer på 1-2 uker i doser på 12,5-25 mg daglig (4).

En enkel intramuskulær injeksjon av et glukokortikoid vil trolig lette allergiske symptomer, men det er usikkert hvor lenge effekten varer og hvilke bivirkninger pasienten kan få. Dersom forholdene tilsier at man er nødt til å bruke glukokortikoid, er fordelen med korte perorale kurer med prednisolon fremfor intramuskulær injeksjon at man er mye mer fleksibel i forhold til dosering og behandlingen kan lettere seponeres ved behov (5).

Risiko/bivirkninger ved intramuskulære injeksjoner
Problemet med intramuskulære injeksjoner er knyttet til at man oppnår systemiske effekter og samtidig høye lokale konsentrasjoner som man ikke kjenner langtidseffektene av. Dersom pasienten får bivirkninger, vil det dessuten ikke være mulig å reversere behandlingen.

Glukokortikoid gitt som depotinjeksjoner vil kunne gi samme bivirkninger som peroral behandling, så som økt matlyst, økt risiko for infeksjon, osteoporose, depresjon, menstruasjonsforstyrrelser og glukoseintoleranse. I tillegg ses lokale reaksjoner som atrofi og økt risiko for infeksjon på injeksjonsstedet (4,6).

Usikkerheten ved bruk av intramuskulære depotinjeksjoner er knyttet til mangelen på kunnskap om langtidseffekter når det brukes konsekvent i pollenperioder over flere år. Dette kan være uheldig. En kasuistikk som illustrerer dette omhandler en mann på 42 år som hadde brukt intramuskulær depotformulering i pollensesongen mot alvorlig pollenallergi i 11 år. Totalt fikk han 16 injeksjoner i denne perioden. Han utviklet avaskulær nekrose i begge hoftene. Dette er en doseuavhengig effekt (7). Henvisning til allergolog for eventuell hyposensibilisering bør vurderes før intramuskulære injeksjoner (1,7).

Depotpreparater
Kenacort-T, Depo-Medrol og Celeston Chronodose er norske depotpreparater. Depo-Medrol (metylprednisolon) har indikasjon allergisk rhinitt, men bare Kenacort-T (triamcinolon) har indikasjon høysnue og pollenastma når annen behandling svikter. Doseringen for triamcinolon hos voksne over 12 år er 40-100 mg dypt intramuskulært, og ofte holder én sprøyte for en hel pollenallergisesong. Dersom symptomene dukker opp igjen, sier produsenten at det kan suppleres med en ny dose (6).

Konklusjon
Antihistaminer og nasalt glukokortikoid er førstelinjebehandling ved pollenallergi. Dersom det er indikasjon for å bruke systemisk behandling med glukokortikoid, anbefales peroral bruk i korte perioder. Intramuskulære injeksjoner er en enkel administrasjonsform som gir høy compliance, men bør likevel bare brukes unntaksvis ved alvorlig allergi. Sikkerheten er usikker ved gjentatte intramuskulære injeksjoner over flere år. Dessuten er det risiko for lokale bivirkninger på innstikkstedet samt andre bivirkninger som er kjent for steroider, og ev. bivirkninger kan ikke reverseres raskt. Ved manglende sykdomskontroll bør hyposensibilisering vurderes.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel T9.1.1 Allergisk: rhinitt og T9.1.2 Allergisk: konjunktivitt http://www.legemiddelhandboka.no/ (30. april 2008).
2. Scadding GK, Durham SR et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2008; 38(1): 19-42.
3. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer: Allergisk rinit. Information från Läkemedelsverket 2003. (14)3 http://www.lakemedelsverket.se/
4. Institut for Rationel Farmakoterapi. Farmakologisk behandling af allergiske lidelser i øjne og næs. Rationel Farmakoterapi 2006; nr. 6. http://www.irf.dk
5. Any place for depot triamcinolone in hay fever? Drug Ther Bull 1999; 37(3): 17-8.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale Kenacort-T. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 10. april 1991).
7. Nasser SM, Ewan PW. Lesson of the week: Depot corticosteroid treatment for hay fever causing avascular necrosis of both hips. BMJ 2001; 322(7302): 1589-91