Frågedatum: 2008-04-30
RELIS database 2008; id.nr. 2812, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Klopidogrels effekt hos pasienter over 80 år



Fråga: Lege spør om det er dokumentasjon for at klopidogrel (Plavix) 75 mgx1 i monoterapi, senker risiko for tromboemboliske hendeler (hjerteinfarkt, hjerneslag) hos pasienter over 80 år og ev. øker overlevelse.

Svar: Vi finner ikke publiserte randomiserte placebokontrollerte kliniske studier som spesifikt kun har undersøkt klopidogrel i sekundær profylakse etter slag eller hjerteinfarkt hos pasienter over 80 år. Et slikt studiedesign vil også være uetisk mtp. eksisterende behandling med ASA. Det er imidlertid studier som har sammenlignet klopidogrel og ASA i ulike varianter også opp mot placebo (monoterapi, kombinasjonsterapi), men da i hele den voksne populasjonen. Et spørsmål som dermed reises er subgruppeanalyser eller overføringsverdi fra en generell populasjon til en aldersgruppe.

Klopidogrel er en blodplatehemmer og dens omsetning påvirkes ikke nevneverdig av alder. Klopidogrel virker via ADP-antagonisme, og dermed via en annen mekanisme på blodplatene enn ASA (1).

En oversiktsartikkel av Aronow fra 2007 gjennomgår dokumentasjonen på blodplatehemmere i sekundær profylakse hos eldre med aterotrombotisk lidelse (2). Denne baserer seg i hovedsak på CAPRIE-studien fra 1996 som var en studie på ca. 19.000 pasienter som sammenlignet profylakse med klopidogrel og ASA hos pasienter med risiko for iskemiske hendelser. Hovedfunnene for klopidogrel listes under.

  • Hos pasienter (63±11 år) med tidligere hjerteinfarkt og stabil angina opplevde ca. 5,5 % av pasientene på klopidogrel død (vaskulær årsak), MI (hjerteinfarkt) eller iskemisk slag etter en median oppfølgingstid på 1,9 år. Tilsvarende effekter ble sett på ASA (ikke-signifikans). Imidlertid ga klopidogrel en reduksjon i forekomst av nytt MI med 20%, noe som var signifkant bedre enn ASA. En meta-analyse på blodplatehemmere hos høyrisiko pasienter viste at klopidogrel kom bedre ut enn ASA på de samme vaskulære endemål. Reduksjonen her var 10%.
  • Hos pasienter (65±11 år) med tidligere slag i ble det sett en reduksjon på ca. 7% (lik effekt mellom klopidogrel og ASA) i forekomst av død (vaskulær årsak), ikke-fatale MI og slag.
  • Hos pasienter (64±10 år)med perifer arteriesykdom ble det sett en reduksjon på 24% på forekomst av død (vaskulær årsak), ikke-fatal MI og ikke-fatalt slag. Klopidogrel var signifikant bedre enn ASA.

MATCH-studien (n=7599) sammenlignet klopidogrel med klopidogrel og ASA hos pasienter med slag eller TIA innen 3 måneder før inklusjon, samt hadde minst en annen vaskulær risikofaktor. Endepunktene var samlet forekomst av slag, MI og død (vaskulær årsak) og rehospitalisering pga. akutt iskemisk hendelse. Tillegg av ASA til klopidogrel ga ingen ekstra gevinst i redusert risiko for gjentatt slag (3).

I CURE-studien ble klopidogrel lagt til ASA og studert mot placebo på samme endepunkter som over. Her vises det en avtagende gevinst med kombinasjon klopidogrel og ASA med alder (1,4). Det er mulig at dette kan overføres til klopidogrel i monoterapi.

Vi har ikke vurdert retningslinjer og den ev. ulike blødningsrisikoen mellom klopidogrel og ASA.

Konklusjon
Vi finner ingen spesifikke randomiserte kliniske studier på klopidogrel i sekundær profylakse av tromboemboliske hendelser kun på aldersgruppen over 80 år. Klopidogrel er en blodplatehemmer og vil i så måte også virke på pasienter over 80 år. Risikoen for blødninger øker med økende alder og med samtidig bruk av en rekke legemidler.

Referenser:
  1. RXlist. Clopidogrel. http://www.rxlist.com (Søk: 08.05.2008)
  2. Aronow WS. Use of antiplatelet drugs in secondary prevention in older persons with atherothrombotic disease. J Geronton 2007; 62A: 518-24.
  3. Skliut M, Jamieson DG. Update on antiplatelet agents, including MATCH, CHARISMA, and ESPRIT. Curr Cardiol Rep 2008; 10: 9-16.
  4. Yusuf S, Zhao F et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Eng J Med 2001; 345: 494-502.