Frågedatum: 2008-05-14
RELIS database 2008; id.nr. 2853, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Medikamentell behandling av angstlidelse og depresjon



Fråga: Mann vel 40 år, hatt angst og depresjon i mange år og har brukt Seroxat® 80mg (paroksetin) med delvis god effekt i 4 år. Nå pga. residiv henvist av fastlegen til psykiater som spør om det er alternativ medikamentell behandling som kan anbefales. Angsten er mer av panikk/agorafobisk karakter og hans depressivitet arter seg som hypersomni og en del andre depressive symptomer.

Svar: Spørsmålet er komplekst og kan bare delvis besvares av oss. Vi har tatt utgangspunkt i panikkangst med agorafobi.

Hvis han står på Seroxat® (paroksetin) 80 mg nå, kan det være grunn til å måle serumkonsentrasjon (mtp. compliance og metabolisme). 80 mg er en veldig høy dose. Paroksetin er en CYP2D6 hemmer og genetisk polymorfisme i dette enzymet betyr at serumkonsentrasjon og effekt vil kunne variere avhengig av pasientens CYP-status (1). En så høy dose uten uttalte bivirkninger kan indikere at han er ultrarapid omsetter, men det må i så fall sjekkes ut med gentest.

Alternativt kan pasienten være behandlingsresistent og bytte til et annet antidepressivum kan hjelpe. Følgende antidepressiva har panikklidelse/panikksyndrom med eller uten agorafobi som godkjent indikasjon i Norge: citalopram (Cipramil®), escitalopram (Cipralex®), sertralin (Zoloft®, venlafaksin i depotform (Efexor Depot®). Valg kan bestemmes av effekt og bivirkningsprofil, f.eks. med tanke på hans hypersomni, men vi har ikke funnet at det er spesifikke forskjeller i bivirkningsprofil eller effekt på hypersomni for de ulike SSRIer og SNRIet venlafaksin.

Det er gjort en oppsummering av kunnskap (meta-analyse) når det gjelder kombinert psykoterapi og antidepressivum for panikkangst med eller uten agorafobi (2). Den konkluderer med at kombinasjonsbehandling eller psykoterapi alene (cognitive-behavioural therapy, CBT)kan velges som førstelinjebehandling, avhengig av hva pasienten foretrekker. Etter akuttfasebehandling var kombinasjonsterapi eller psykoterapi alene mer effektivt enn antidepressiv behandling.

En nederlandsk studie har sett på det samme (3). Pasienter (n=150) fikk et SSRI, psykoterapi (CBT) eller kombinasjonen. Pasientene fikk forskjellige SSRI. Forfatterne konkluderer med at alle tre modellene var effektive, men at ved test etter 9 md. hadde tillegget av kognitiv terapi hatt begrenset verdi.

Clinical evidence har vurdert forskjellige behandlingsalternativer for panikkangst (4). Alvorlighetsgraden av symptomer fluktuerer og det er vanlig at pasienter har perioder uten anfall eller bare milde anfall med få symptomer. Gjentatte anfall kan fortsette over år, spesielt hvis de er assosiert med agorafobi. Det er også økt risiko for selvmord/selvmordsforsøk sammenlignet med andre psykiske tilstander og spesielt ved komorbiditet. En meta-analyse har vist at kombinasjonen angst og depressive trekk påvirker behandlingseffekten målt etter 12 år.

Vi har ikke funnet noe som tyder på at enkelte antidepressiva er bedre enn andre, men som nevnt over har ikke alle produsenter angst, generell angstlidelse og panikklidelse som godkjent indikasjon i Norge. Mange studier har brukt det trisykliske imipramin, andre forskjellige SSRIer. Benzodiazepiner kan være effektive, men vanligvis regnes de å ha en ugunstig risikoprofil og de har ikke effekt på depresjon (4,5).

Referenser:
  1. Spigset O. Cytokrom P-450-systemet. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121(28): 3296-8.
  2. Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art.No.: CD004364. DOI: 10.1002/14651858.CD004364.pub2.
  3. van Apeldoorn FJ, van Hout WJPJ et al. Is a combined therapy more effective than either CBT or SSRI alone? Results of a multicenter trial on panic disorder with or without agoraphobia. Acta Psychiatr Scand 2008; 117(4): 270-70.
  4. Panic disorder. BMJ Clinical evidence 2007; 04: 1010. http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/conditions/meh/1010/1010-get.pdf (sett 23.04.2008)
  5. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37(6): 641-56.