Midler for søvn ved amming

Fråga: Kvinne med tre barn har alltid slitt med søvnvansker. Hun har hatt god effekt av innsovningstabletter. Pasienten har nylig født, og kommer til å amme ett år fram i tid. Legen spør om melatonin er et forsvarlig alternativ å bruke i ammeperioden og om det finnes andre gode alternativer.

Svar: Ved kronisk insomni anses ikke-farmakologiske metoder i regelen å være hovedbehandling, og bør alltid først forsøkes ved kronisk primær insomni. Det er ufullstendig dokumentert om hypnotika kan være effektivt ved kroniske søvnvansker, og man bør alltid tilstrebe intermitterende behandling (1).

Det ideelle hypnotikum finnes ikke og valget av sovemiddel er avhengig av pasientens søvnproblemer (1,2). Ulike kilder nevner førstegenerasjons antihistaminer, antidepressiva, melatonin og benzodiazepiner og benzodiazepinliknende hypnotika som mulige midler ved søvnvansker (1,3). Uavhengig av hva man bruker anbefales det lavest mulig dose i kortest mulig periode, dette gjelder spesielt de med vanedannende potensial. En del av disse legemidlene har ikke søvnforstyrrelser som indikasjon, men har blitt brukt grunnet sederende effekter.

Antidepressiva
Antidepressiva brukt i behandling av depresjon, vil ha effekt på ledsagende søvnvansker. Noen vil også ha sederende effekter som kan utnyttes i behandling av depresjon med søvnvansker (1). Vi har valgt å ikke vurdere denne gruppen nærmere da det utifra spørsmålstillingen ikke tyder på at kvinnen har underliggende en depresjon.

Melatonin
Melatonin er et kroppseget hormon som er med på å regulere kroppens biologiske rytme, hormonutskillelse og søvnmønster (4). Det er naturlige svingninger i utskillelsen av melatonin hos mennesker, og om natten er det normalt høyere nivåer i plasma enn på dagen. Melatonin finnes naturlig i morsmelk, og en studie viste at mengden i morsmelken ligger i snitt på 35 % av plasmanivået hos moren i perioden kl. 02 - 04, men i ett av tilfellene så man verdier opp mot 80% av mors plasmakonsentrasjon. Mengden melatonin i morsmelken ligger nærmere mors plasmakonsentrasjon etter amming enn før. Man tror at årsaken til dette er at melatonin transporteres aktivt inn i morsmelken om natten under amming (5).

Nyfødte har lite melatonin, men produksjonen øker gradvis og ved 3-månedersalderen begynner man å se etableringen av en døgnrytme. Produksjonen øker til en topp ved 1-3-årsalderen, deretter er den avtagende (5). Til tross for en reduksjon av produksjon, produserer unge friske mennesker fortsatt høye nivåer melatonin i forhold til voksne opptil omtrent 20-årsalderen (4).
Man kjenner ikke hvordan medikamentell behandling av mor med melatonin påvirker diebarn (5,6). Det er ikke sett negative effekter (4), men langtidseffekter kan være vanskelige å detektere og det er mulig at man forstyrrer barnets egen melatoninproduksjon. En kilde oppgir at melatonin kan påvirke utviklingen av kjønnskjertler negativt, og det anbefales at man unngår amming og bruk hos barn (4). En annen kilde konkluderer med at vi vet altfor lite om konsekvenser og at man bør være forsiktig, da man ikke kan utelukke skadelige effekter (5). På den andre siden er dette et stoff som selges som helsekost i en del land.

Kunnskapen om effekt av eksogent melatonin på barn er mangelfull (5,6). Melatonin bør brukes med forsiktighet ved amming, og bare når behovet hos moren anses som større enn risikoen for barnet.

Førstegenerasjons antihistaminer
Prometazin (Phenergan(R)), alimemazin (Vallergan(R)) og hydroksyzin (Atarax(R)) regnes for å kunne brukes trygt under amming basert på humandata (7,8).

Fentiazinene prometazin og alimemazin går over i morsmelk, men i lave konsentrasjoner (7,8). Suppleringssøk viser at god dokumentasjonen fortsatt mangler, men dette er midler som har vært på markedet lenge og risikoen for å sedere barnet anses for å være lav ved bruk nå og da (9).

Det er ikke publisert humandata for hydroksyzin, men det er lang erfaring med bruk av dette (7,8). I Sverige brukes hydroksyzin mikstur til barn under ett år og anbefalt dose til denne gruppen er 10-15 mg/daglig. Det er usannsynlig at dosen barnet får ved amming er høyere enn dette (9).
Døsighet og irritabilitet hos det diende barnet er de vanligste bivirkningene som er rapportert ved bruk av antihistaminer hos ammende mødre (7,8).

Benzodiazepiner og benzodiazepinliknende hypnotika
Da dette er en gruppe legemidler som ikke er anbefalt ved langtidsbruk har vi ikke utført en fullstendig gjennomgang av disse. Ved behov er korttidsvirkende hypnotika en mulighet, som for eksempel zopiklon (1).

Zopiklon er et hypnotikum som tiltross for ulik kjemisk struktur likner benzodiazepiner i farmakologisk effekt. Zopiklon passerer over i morsmelk og barnets vektjusterte dose er estimert til maksimalt 4 % av morens dose. Det er ikke rapportert om bivirkninger hos barn som er blitt eksponert via brystmelk, men tilgang på data er begrenset, så dette kan ikke utelukkes. Zopiklon kan brukes av ammende i kortere perioder (1,9,10).

Valget av sovemiddel er avhengig av pasientens søvnproblemer. Det anbefales å velge et middel med kort halveringstid, i så lav dose som mulig (10). Fullammede barn og nyfødte vil være ekstra utsatt for virkninger knyttet til legemidler i morsmelk kontra barn som får ernæring delvis fra andre kilder. Generelt vil vi anbefale at barnet alltid observeres med tanke på sedasjon, dårlig sugeevne og irritabilitet når moren behandles med CNS-aktive legemidler som kan gå over i morsmelken (9). For å redusere mengden legemiddel som overføres via morsmelk til barnet, kan man amme barnet før tablettinntak og unngå amming de første timene etter tablettinntak, dette kan redusere mengden legemiddel barnet utsettes for, men i hvor stor grad avhenger av legemidlet.

Konklusjon
Da det er mye usikkerhet rundt effekten av melatonin hos diebarn, bør man vurdere andre alternativer før melatonin. Førstegenerasjons antihistaminer, for eks. hydroksyzin er i større grad kjente og forenlige med amming. Barnet bør ammes før tablettinntak og amming bør unngås de neste timene etter tablettinntak. Barnet bør observeres med tanke på sedasjon, dårlig sugeevne og irritabilitet.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel T5.2.2 Insomni http://www.legemiddelhandboka.no/ (30. juni 2008).
2. RELIS database 2006; spm.nr. 3640, RELIS Vest (www.relis.no)
3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (30. juni 2008).
4. Natural Medicines Comprehensive Database. Melatonin. http://www.naturaldatabase.com/ (2. juli 2008).
5. Hale TW, editor. Medications and mothers' milk: A manual of lactational pharmacology 2006; 12th ed.: 556-557.
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Generelle kapittler G8 Amming og legemidler http://www.legemiddelhandboka.no/ (30. juni 2008).
7. Solhaug V, Roland PDH. Bruk av antihistaminer under graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124(10): 1390-1.
8. RELIS database 2007; spm.nr. 2329, RELIS Øst (www.relis.no)
9. Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset. Läkemedel och amning. http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/GetDoc?meta_id=3652 (01. juli 2008).
10. RELIS database 2007; spm.nr. 2329, RELIS Øst (www.relis.no)