Antidepressiv behandling under graviditet

Fråga: Pasient planlegger sitt første svangerskap. Har brukt SSRI/SNRI i 10-11 år for angst/depresjon med korte pauser som resulterte i tilbakefall av symptomer. Har tidligere brukt sertralin, fluvoksamin og paroksetin med god effekt på symptomer, men mye bivirkninger (vektøkning, redusert libido, anorgasmi, mest uttalt på paroksetin). Hun bruker nå venlafaksin (Efexor) 75 mg x 1 med god effekt, men noe plaget med svetting og økt appetitt. Redusert til 37,5 mg x 1 grunnet ønske om å seponere før graviditet, men da noe økende symptomer. Legen spør hva som kan anbefales som videre antidepressiv behandling før/under planlagt graviditet. Dette gjelder både et ev. bytte før graviditet og ev. oppstart med nytt medikament under svangerskap dersom hun velger å seponere helt i første trimester.

Svar: RELIS har tidligere utredet denne problemstillingen og denne utredningen består hovedsakelig av en oppsummering av et par av disse. Begge refererte utredninger kan søkes opp i databasen. Forøvrig anbefales også referanse 3.

Antidepressiva og graviditet Basert på dagens viten er bruk av antidepressiva tidlig i graviditet ikke forbundet med noen sikker økt forekomst av misdannelser. Dersom en kvinne har brukt antidepressiva i første del av svangerskapet, bør derfor dette ikke være årsak til at svangerskapet avbrytes. Bruk av antidepressiva under graviditet og amming bør likevel vurderes individuelt for den enkelte kvinne og bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko. Det er imidlertid viktig at kvinner får adekvat behandling også under graviditet og amming, da mors sykdom kan utgjøre en større risiko for barnet enn mors behandling med antidepressiva. Det er tilrådelig at plasmakonsentrasjonen til legemiddelet følges og at lavest mulig dose benyttes.

Det er sett en noe økt risiko for vedvarende pulmonal hypertensjon (PPHN, persistent pulmonary hypertension of the newborn) hos spedbarn hvis mor har brukt SSRI etter 20. svangerskapsuke. Dette er i utgangspunktet en svært sjelden tilstand. Medisinering med antidepressiva like før fødselen øker risikoen for visse forbigående neonatale symptomer, som respirasjonsproblemer, hypoglykemi og neonatale kramper, som trolig skyldes abstinenser. Langtidseffekter på barn er ikke klarlagt (1).

I andre og tredje trimester medfører fysiologiske endringer hos den gravide kvinnen at plasmakonsentrasjonen av mange legemidler synker. Det kan derfor være nødvendig å øke dosen for å beholde adekvat effekt under disse periodene. For å unngå at fosteret utsettes for en unødig høy eksponering eller at den gravide kvinnen får en subterapeutisk dosering kan det være verdifullt å følge den gravide med måling av serumkonsentrasjonen og justering av dosen etter disse målingene gjennom graviditeten spesielt dersom effekt synes å avta (1).

Muligheten for at antidepressiv behandling av mor i siste del av svangerskapet påvirker fosterets hjerneutvikling er ikke avklart, og risiko for langtidseffekter kan dermed ikke utelukkes. I dyreforsøk er det påvist adferdsmessige avvik. Nyere studier har også uttrykt bekymring for langtidseffekter (2).

Citalopram, fluoksetin og sertralin er de antidepressiva som er førstevalg ved medikamentell behandling av depresjon under graviditet eller ved planlegging av graviditet (1,3).

Venlafaksin
Det er begrenset informasjon om behandling av mor med venlafaksin under graviditet, og dermed er også informasjonen om ev. effekter på barnet begrenset. Studier av risiko for kongenitale misdannelser hos barn hvis mødre har brukt venlafaksin under graviditet er ikke store nok til å si om det er økt risiko for defekter (2). Sikkerheten er altså ikke endelig klarlagt. Det oppfordres til forsiktighet ved bruk av venlafaksin under graviditet, men eksponering under svangerskap gir ikke grunnlag for å vurdere svangerskapsavbrudd (4).

Venlafaksin (og paroksetin) har vært assosiert med mer omfattende seponeringssymptomer enn det man finner hos SSRI generelt, og kan i noen tilfeller være veldig vanskelig å seponere. Seponeringssymptomer kan også sees under pågående behandling, og kan være en risiko i graviditet der kvinnens fysiologi endrer seg og dosering kan være vanskelig å styre.

Venlafaksin (et SNRI), i likhet med andre antidepressiva med serotonerg effekt, kan gi symptomer på serotonerg overstimulering hos barnet (neonatal serotonintoksisitet) de første dagene etter fødselen. De vanligst rapporterte neonatale symptomene er agitasjon, irritabilitet, hypo- eller hypertoni, hyperrefleksi, tretthet, sugeproblemer og vedvarende gråt. Mindre vanlig ses hypoglykemi, respirasjonsvansker, unormal kroppstemperaturregulering og kramper. Symptomene går som regel over i løpet av få dager (ca. 5), men kan også vedvare i lengre tid. Det ble i 2007 publisert en retrospektiv kohortestudie om effekter på nyfødte ved mors bruk av SSRI og venlafaksin under svangerskap. 76 mødre som ble behandlet med SSRI eller venlafaksin under svangerskapet og 90 ubehandlede mødre inngikk. Symtomer som involverte sentralnervesystemet (tremor, oppskakethet, agitasjon, spasmer, hyper- eller hypotoni, irritabilitet og søvnforstyrrelse) og respirasjonssystemet (apné/bradykardi og takypne) ble ofte observert hos eksponerte barn (hhv hos 63,2 % og 40,8 %). Symptomene kom i løpet av første døgn etter fødselen og forsvant i løpet av 5 dager. Symptomene var altså forbigående. Premature barn hadde oftere symptomer enn barn født ved termin (2).

Amming og antidepressiva Sertralin og paroksetin er vanligvis førstevalg hos kvinner som starter behandling med antidepressiva postnatalt. (Paroksetin anbefales ikke til kvinner som er eller planlegger å bli gravide da det antydes økt risiko for hjertemisdannelser ved bruk av dette). Citalopram og fluoksetin er assosiert med noe større risiko for påvirkning av barnet, men vil være rasjonelle valg hos kvinner som har behov for antidepressiv behandling både i graviditet og under ammeperioden (1).

1. RELIS database 2007; spm.nr. 2070, RELIS Øst (www.relis.no)
2. RELIS database 2008; spm.nr. 2774, RELIS Øst (www.relis.no)
3. Nielsen RE, Stage K B et al. Medikamentel behandling af depression under graviditet eller amning. Ugeskr Læger 2007; 169(16): 1442-1444. http://www.ugeskriftet.dk/LF/UFL/2007/16/pdf/VP51026.pdf
4. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (01. september 2008).