Bruk av antipsykotika ved Parkinsons sykdom

Fråga: Klorprotiksen (Truxal) bør ikke kombineres med dopaminagonister pga. motsatt effekt. Farmasøyt spør hvilke antipsykotika som kan brukes av pasienter med Parkinsons sykdom som står på dopaminagonist.

Svar: Klorprotiksen (Truxal) er et førstegenerasjons høydose antipsykotikum med høy affinitet for dopaminerge reseptorer. I behandling av psykose hos pasienter med Parkinsons sykdom vil det være lite hensiktsmessig å bruke tradisjonelle antipsykotika da de dopaminblokkerende effektene vil kunne forverre parkinsonistiske symptomer. Samtidig bruk av antiparkinsonsmidler som øker dopamin i hjernen og dopaminantagonister mot psykose er ikke realistisk.

Det svenske "Läkemedelsverket" publiserte nylig behandlingsretningslinjer for Parkinsons sykdom utarbeidet av "Swedish Movement Disorder Society". Her tar de bl.a. opp behandling av en rekke lidelser som kan sees hos pasienter med Parkinsons sykdom, deriblant psykose. De konkluderer med at nesten alle tilfeller av psykose hos denne pasientgruppen er legemiddelutløst. Ved psykose vil det være hensiktmessig å seponere mistenkt legemiddel. Neste trinn er å starte opp med et atypisk nevroleptikum (klozapin, kvetiapin). Bare i unntakstilfeller (ved fulminant (eksploderende) utagerende psykose) skal lavdose nevroleptika (olanzapin, risperidon) gis, men dette vil uten tvil forverre de motoriske symptomene (1).

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) publiserte i 2006 retningslinjer for behandling av Parkinsons sykdom (2). Psykotiske symptomer kan ha en rekke ulike årsaker deriblant demens, annen samtidig sykdom (f.eks. infeksjoner) eller oppstart av et nytt antiparkinsonmedikament. Derfor bør det gjøres en medisinsk vurdering og gjennomgang av behandlingsregimet for å finne mulige utløsende faktorer. Det kan bli aktuelt å seponere nyoppstartede medikamenter som kan utløse psykose. Legemidler som kan utløse psykose er for eksempel medikamenter med antikolinerge effekter, selegilin og amantadin. Det er viktig å utelukke differensialdiagnoser som demens.

Ved alvorlige tilfeller som ikke kan løses ved bruk av disse tiltakene og som krever behandling, kan man vurdere medikamentell behandling. Typiske antipsykotika er ikke aktuelle da de kan utløse og forverre sykdommen. Atypiske antipsykotika kan vurderes. Klozapin er det eneste atypiske antipsykotikum med indikasjonen psykose ved Parkinsons sykdom i England. Det er vist at klozapin kan redusere psykotiske symptomer ved Parkinsons sykdom uten å forverre parkisonistiske trekk, men det er behov for å overvåke pasientene med tanke på hematologiske bivirkninger som agranulocytose (2).

Olanzapin har ikke vist effekt på psykotiske symptomer og forverrer Parkinsons sykdom. Samtidig er man bekymret for sikkerheten ved bruk hos demente og risikoen for slag.
Kvetiapin brukes en del som antipsykotikum ved Parkinsons sykdom fordi man ikke behøver å overvåke blodbildet, men det finnes ikke dokumentasjon på effekt eller sikkerhet ved denne indikasjonen.

I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å vurdere seponering av antiparkinsonsmidler slik at pasienten tar bare levodopa (2).

Konklusjon
Hos pasienter med Parkinsons sykdom med psykotiske symptomer er det viktig å finne den utløsende årsak og rette tiltak mot å fjerne denne. Dersom det fortsatt foreligger et behandlingsbehov, er atypiske antipsykotika førstevalget. Bruk av klozapin er best dokumentert.

1. Anon. Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom - Behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2008; 2: 15-28. http://www.lakemedelsverket.se/ (22. juli 2008)
2. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson's disease: national clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006. http://www.nice.org.uk/ (22. juli 2008)