Olanzapin og bivirkninger som ødem og eosinofili

Fråga: En pasient har brukt olanzapin (Zyprexa) 10 mg i 3-4 uker. Hun har nå fått symptomer som hovne ben og øyelokk og eosinofili. Lege spør om dette kan være bivirkninger av olanzapin og om i så fall er seponeringsgrunn.

Svar: Ødem, eosinofili og vektøkning er bivirkninger av olanzapin som er sett i kliniske studier og etter markedsføring (1).

Eosinofili
I de kliniske studiene var eosinofili en vanlig bivirkning (1-10%) (1). Eosinofili er en kjent bivirkning av antipsykotika generelt og utvikler seg gjerne innen de først 8-12 ukene av behandlingen (2). Noen assosierer eosinofili med risiko for utvikling av agranulocytose, men dette er ikke dokumentert (3). Høye verdier sees blant annet ved parasittinfeksjoner og allergiske reaksjoner (kan være et tegn på legemiddelallergier) (4). Eosinofili er assosiert med en rekke tilstander, f.eks. hypersensitviitetsreaksjoner, myokarditt og noen gastrointestinale lidelser.

En kasuistikk beskriver et olanzapin-indusert hypersensitivitetssyndrom (5). Pasienten byttet fra klozapin til olanzapin grunnet kardiomyopati. 60 dager etter hadde pasienten toksisk hepatitt, alvorlige hudsymptomer, feber og eosinofili. Hvor i forløpet eosinofili oppstod er usikkert. Ved seponering forsvant symptomene etter få dager.

Eosinofili er sett ved bruk av klozapin. Her anbefales det at man seponerer dersom eosinofiltallet øker til over 3000/mm^3 (3,0 x 10^9/L); behandlingen kan kun gjenopptas etter at eosinofiltallet har sunket til under 1000/mm^3 (1,0 x 10^9/L) (6).

Hevelser i ben og øyelokk
I kliniske studier fant de at frekvensen av perifere ødem var 3% (n=532), mens det var 1% (n=294) i placebogruppen. I en retrospektiv studie ble pasienter som brukte olanzapin intervjuet og undersøkt med tanke på ødem. De fant at 57% av en gruppe på 49 studiedeltakere hadde ødem. 13 tilfeller var milde, 10 moderate og 5 alvorlige (7).

Det er publisert flere kasuistikker hvor pasienter har fått ødem etter bruk av olanzapin. Yalug og medforfattere (8) beskriver to tilfeller hvor pasientene fikk "non-pitting" ødem bilateralt. Dette oppstod hhv. 1 og 3 måneder etter oppstart. I det ene tilfellet trappet de ned og seponerte olanzapin. En uke senere forsvant ødemet. Ved reeksponering kom ødemet tilbake etter 14 dager. I det andre tilfellet hadde pasienten "pedale" ødem som forsvant etter nedtrapping fra 10 mg daglig til 5 mg daglig.

Det er beskrevet ett tilfelle av bilaterale øyeødem som oppstod 5 dager etter oppstart. Pasienten ble nøye utredet og de fant ingen tegn på at dette kunne være en hypersensitivitetreaksjon. Andre årsaker ble også utelukket. Ved seponering forsvant ødemet etter en dag (9).

Deshauer og medforfattere beskriver ett tilfelle hvor en kvinne fikk bilaterale ødem i hendene og på anklene to dager etter oppstart med olanzapin 2,5 mg. De startet opp med furosemid og ødemet forsvant. Etter 5 måneder ble furosemid seponert og ødemet kom tilbake. Deretter ble olanzapin seponert, og ødemet forsvant. Ved reeksponering med 2,5 mg kom ødemet tilbake innen 5 dager, furosemid ble startet igjen og ødemet forsvant. Det ble nødvendig å øke dosen til 5 mg. Dette medførte nye bilaterale pedalødemer. Pasienten valgte i samråd med lege å seponere etter dette (10).

Ødem i ben og øyelokk er altså beskrevet (8-10). Det er foreslått ulike mekanismer på reseptornivå som vil gi avslappet glatt muskulatur og vasodilatasjon (7). Samtlige pasienter i enkeltkasuistikkene ble nøye utredet uten at man fant en annen mulig årsak til ødemene, dette inkluderte å se på blodbildet (8-10).

Det er sett at ødemene kan behandles med furosemid og de kan være doseavhengige. Gitt at man mener at dette er en bivirkning som skyldes olanzapin og ikke er en del av en allergisk reaksjon, kan dette være aktuelle tiltak å prøve.

Det er vanskelig å konkludere om tiltak hos denne pasienten da dette er avhengig av hvordan man tolker symptomene og hvor alvorlig eosinofilien er. Vi kan f.eks ikke si om øyelokkødem er et hypersensitivitetssymptom eller ikke. Dersom hun fortsetter er det viktig at man følger nøye med, ser hvordan eosinofilien utvikles, ev. følge med på andre blodverdier, og være observant på nye symptomer som kan indikere en forverrelse av situasjonen f.eks. hudbivirkninger, feber mm.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zyprexa. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: august 2007).
2. Lingjærde O. Psykofarmaka 2001; 4.utgave: 143-144.
3. Mathias S, Schaaf LW et al. Eosinophilia associated with olanzapine. J Clin Psychiatry 2002; 63(3): 246-7.
4. Stakkestad JA, Åsberg A. Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2002; 2. utgave: 191-192.
5. Raz A, Bergman R et al. A case report of olanzapine-induced hypersensitivity syndrome. Am J Med Sci 2001; 321(2): 156-8.
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Clozapine. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 16. oktober 2006.
7. Ng B, Postlethwaite A et al. Peripheral oedema in patients taking olanzapine. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18(1): 57-9.
8. Yaluğ I, Ozten E et al. Bilateral pedal edema associated with olanzapine use in manic episode of bipolar disorder: report of two cases. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2007; 31(7): 1541-2.
9. Zink M, Kuwilsky A et al. Olanzapine-associated bilateral eyelid edema. J Clin Psychopharmacol 2007; 27(2): 214-5.
10. Deshauer D, Erwin L et al. Case report: edema related to olanzapine therapy. Can Fam Physician 2006; 52: 620-1.