Alendronsyre i behandling av avaskulær nekrose

Fråga: Legen ønsker dokumentasjon på bruk av bisfosfonat (alendronsyre) i behandling av avaskulær nekrose i hofte.

Svar: Osteonekrose eller avaskulær nekrose er en progressiv klinisk tilstand med betydelig morbiditet og karakteriseres av at bensubstans/deler av bensubstans dør pga. utilstrekkelig sirkulasjon (1). Det finnes ingen god behandling. Patofysiologien er ikke fullstendig kjent, men synes i noen tilfeller å ha en genetisk predisposisjon og/eller eksponering for visse risikofaktorer. Bisfosfonater hemmer virkningen av modne osteoklaster i ben og har vært foreslått som et behandlingsalternativ. Tanken bak er å hemme eller forsinke den reabsorptive aktiviteten i det nekrotiske benvevet i reparasjonsfasen, altså mens det dannes nytt benvev.

Cardozo og medarbeidere har oppsummert studier på bruk av bisfosfonat ved avaskulær nekrose publisert i Medline (1966-2007) og ev. i Cochrane Central Register of Clinical Trials (1). De fant to randomiserte kliniske studier samt fem prospektive studier hvorav den ene var en utvidelse av en annen studie. Alle var på avaskulær nekrose i hofteleddet. De fleste har brukt alendronat i enten 10 mg/dag (en studie 5 mg/dag) eller 70 mg/uke, ev. med tillegg av kalsium og D-vitamin. Disse studiene viser alle god effekt av bisfosfonat på smerte og enkelte viser færre kollaps i bisfosfonatgruppen, med unntak av en studie der de ikke fant forskjell ved bruk av sjokkbehandling alene og sjokkbehandling etterfulgt av alendronat i ett år. Enkelte fant redusert ødem. Studiene har imidlertid begrensninger f.eks. i mangel på randomisering og kontrollgruppe, design, størrelse og varighet av oppfølging (har stort sett vært inntil 2 år). Dessuten er ikke endepunktene de samme, noen bruker kollaps, andre smerte eller mobilitet.

Etter denne litteraturoppsummeringen er det kommet en kasusrapport der et bisfosfonat (neridronat) er brukt på avaskulær bennekrose i et kne med god effekt (2).

En gruppe i Sverige publiserte i 2002 resultater fra en rottemodell der de har studert alendronats virkning på resorpsjon av nekrotisk benvev under revaskularisering (3). De fant at det ble dannet en barriere med benvekst halvveis gjennom graftet. I graftene fra rotter i kontrollgruppen syntes imidlertid graftene å være resorbert bak denne barrieren slik at det var dannet en stor kavitet med hematogen benmarg bak barrieren. Graftene fra de rottene som hadde fått 'høydose' alendronat var imidlertid intakte og med nytt ben langs graft trabeculae slik at det var liten eller ingen plass til hematogen benmarg.

Risiko
Med tanke på at bisfosfonater, da spesielt zoledronsyre, er assosiert med kjevenekrose, kan det synes betenkelig å bruke disse substansene i behandling av nekroser. De forfatterne som kommenterer dette refererer til at det stort sett er rapportert kjevenekrose og at det som regel er sett hos kreftpasienter som da ofte har fått annen behandling som kan være (medvirkende) årsak (2). De nevner også at kjeven har større blodtilførsel enn andre organer slik at lokal konsentrasjonen av bisfosfonat blir høyere og at disse pasientene undergår tannbehandling med bruk av lokalanestetika med vasokonstriktor.

Det er vanskelig å vurdere om dette er relevante poenger som tilsier at bruk i behandling av avaskulær nekrose kan anses trygt. Da dette heller ikke er godkjent indikasjon, blir behandling med alendronsyre foreløpig å regne som eksperimentell.

Konklusjon
Alendronsyre og andre bisfosfonater har vært brukt i behandling av avaskulær nekrose i noen få små studier med store begrensninger og i enkelte kasusrapporter. Det er også gjort dyrestudier som bekrefter mulig rolle for disse stoffene på denne indikasjonen, men det er ingen godkjent indikasjon. Risikoprofilen er ikke kartlagt, og disse stoffene har vært assosiert med nekroser, da først og fremst kjevenekrose ifm. tannbehandling.

1. Cardozo JH, Andrade DMS, Santiago MB. The use of bisphosphonate in the treatment of avascular necrosis: a systematic review. Clin Rheumatol 2008; 27: 685-8.
2. Corrado A, Quarta L et al. Successful treatment of avascular bone necrosis of the knee with neridronate: a case report. Rheumatol Int 2007; 27: 891-3.
3. Åstrand J, Aspenberg P. Systemic alendronate prevents resorption of necrotic bone during revascularization. A bone chamber study. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3: 19. www.biomedcentral.com/1471-2474/3/19.