Bruk av dietyltoluamid (DEET) i myggmiddel til barn ved opphold i område med utbrudd av japansk encefalitt

Fråga: Et barn på 10 måneder oppholder seg for tiden i Nepal og skal oppholde seg der i 4 måneder. Det er for tiden utbrudd av japansk encefalitt i området og barnet bør beskyttes mot myggstikk. Den lokale klinikken anbefaler myggmiddel med DEET. Legen spør om hva som anses som beste myggmiddel for barn under 1 år.

Svar: Kort om japansk encefalitt
Japansk encefalitt er en viral zoonose som overføres via myggstikk av infisert Culex-mygg. Hovedvertene er fugler og husdyr. Japansk encefalitt forekommer hele året i tropiske områder i Asia, men hyppigere i regntiden (mai-november) (1,2).

Smitteoverføringen er stort sett begrenset til landsbygda, men enkelte tilfeller rapporteres fra byområder hvor det er rismarker og husdyrhold. Ved kortvarige reiser til byer og turiststeder er risikoen for å få japansk encefalitt mindre enn 1/1 000 000 per måned. Risikoen varierer med tidspunkt av døgnet, årstid, sted og reisens varighet (1,2).

De fleste smittede får en subklinisk infeksjon eller mild sykdom, men 1 av 200 utvikler encefalitt. Ved encefalitt er dødeligheten 25% eller mer. I endemiske strøk rammer sykdommen vesentlig barn under 10 år, generelt forekommer omtrent 85% av tilfellene hos barn under 15 år. Tilreisende har vanligvis ingen naturlig immunitet og alle aldersgrupper er likt utsatt. Ett enkelt myggstikk fra infisert mygg er nok til å overføre smitte. Det er omtrent 50 000 tilfeller med japansk encefalitt på verdensbasis, og omtrent 6 000 dødsfall som følge av dette (1,2). Generelt anses risikoen for å bli smittet med japansk encefalitt som liten med unntak av under tidligere nevnte forhold.

Det finnes vaksiner mot sykdommen. Nasjonalt folkehelseinstitutt anbefaler vaksinering ved opphold i høyrisikostrøk, opphold på 30 dager eller mer i endemiske områder utenfor storbyer i sykdomsessongen. Vaksinen er kontraindisert for barn under ett år fordi effekt og sikkerhet ikke er undersøkt hos denne gruppen (1,2).

Dietyltoluamid (DEET)
DEET kan tas opp i kroppen både hvis det er spist eller påført huden. Ettersom spedbarn har stor kroppsoverflate i forhold til vekt, er de mer utsatt for forgiftning ved hudeksponering enn større barn og voksne. Norske anbefalinger er at myggmidler ikke brukes på barn under 3 år, og ellers bare på begrensede hudområder i korte perioder (3).

Den amerikanske Food and Drug Administration har satt en nedre aldersgrense på 2 måneder, men dette krever at man bruker DEET med forsiktighet. Det skal ikke brukes under klær og med måte på eksponert hud. Myggmidler med DEET skal ikke smøres på hender, og unngås på områder rundt munn og øyne. Huden bør vaskes med såpe og vann når man kommer innendørs, dette gjelder også behandlet tøy (4,5). Dette samsvarer med anbefalingene i BNF for children. De anser DEET i konsentrasjoner mellom 20-50% som trygge og effektive til bruk på huden hos voksne og barn over 2 måneder (6).

Myggmidler som inneholder mindre enn 20 prosent DEET er tillatt solgt i Norge. Statens forurensningstilsyn anbefaler at de ikke skal brukes på barn under tre år, men dette er trolig basert på norske forhold hvor helserisikoen ved myggstikk er svært lav (7).

Nasjonalt folkehelseinstitutt tilråder bruk av myggmiddel med DEET, men skriver: "Dette er ufarlig for voksne, men små barn har stor kroppsoverflate i forhold til kroppsmasse, og absorberer relativt mye av det som appliseres på huden. Til småbarn bør derfor myggmidler bare appliseres direkte på mindre områder med bar hud og i større grad appliseres på klærne." (8)

Giftinformasjonen anbefaler generelt at myggmidler ikke brukes på barn under 3 år, og ellers bare på begrensede hudområder i korte perioder. I underkant av 10 % av applisert dose DEET absorberes gjennom hud hos mennesker. Overdreven bruk av myggmiddel som inneholdt 10-15 % DEET i 2 dager til 3 måneder har ført til encefalopati hos barn (9).

Stauffer og medforfattere anbefaler i en oversiktsartikkel om barn og internasjonale reiser primært DEET til bruk hos barn i malariaområder, dette inkluderer barn under 6 år. De skriver at bruk til barn under 6 år ikke utgjør en større risiko enn bruk hos eldre barn og voksne. De omtaler konsentrasjoner mellom 25-50% DEET som vil ha effekt i omtrent 4 timer. Picaridin nevnes som et alternativ dersom man er skeptisk til DEET. Studier har visst at man må opp i konsentrasjoner på minst 20 %. Dokumentasjonen og erfaringer ved bruk av dette stoffet er mindre (10).

Det er publisert flere kasuistikker med tilfeller av toksisk encefalopati hos barn. Bruk av DEET til barn er imidlertid stor, så dette er trolig en sjelden bivirkning (11, 12). Flere kilder mener at tilfellene skyldes uforsvarlig bruk av DEET og langvarig overvåkning har ikke kunnet bekrefte at toksisk encefalopati hos barn er et stor problem (10,12). En av årsakene kan være at DEET i formuleringer med mye alkohol vil øke biotilgjengligheten av DEET. Dette kan være kritisk for småbarn og disse blandingene bør unngås (11).

Det finnes mange ulike myggmidler med DEET i mange konsentrasjoner på verdensbasis. Vi har ikke rukket å foreta en vurdering av hvilken konsentrasjon som bør brukes.

Generelle ikke-medikamentelle råd mot mygg
Mygg er mest aktive mellom solnedgang og soloppgang og barn bør holdes inne i denne perioden, men smitteførende mygg kan stikke hele døgnet. Mygg som overfører japansk encefalitt stikker ofte om dagen. Barn bør dekke mesteparten av huden med tettvevde klær og unngå klær med mye blomster og sterke farger på klærne. Parfymert såpe og sjampo, parfyme og andre visuelle eller kjemiske stoffer som kan tiltrekke mygg bør unngås. Kjemisk-behandlede nett bør brukes hvor barnet sover (for eksempel bilsete, vogn, lekegrind og lignende), men barnet bør også ha myggfrie lekeområder innendørs. Det er viktig å skape miljøer med minst mulig eksponering for mygg, dette kan gjøres ved å bruke myggnetting i døråpninger, vinduer, ventiler og ved andre åpninger der myggen kan komme inn. Klær og myggnetting kan også impregneres med pyrethrum eller permetrin (1,8,10).

Konklusjon
Det finnes mer dokumentasjon på bruk av DEET enn andre myggmidler. DEET kan brukes på mindre/små barn, men med stor forsiktighet da det er sett toksisk encefalopati hos barn assosiert med DEET. Et annet alternativ er picaridin, men erfaringen og dokumentasjonen er mindre. Til småbarn bør myggmidler uavhengig av type bare appliseres direkte på mindre områder med bar hud og i større grad appliseres på klærne. Totalt sett blir dette en avveining mellom risikoen for barnet ved bruk av DEET, og risikoen for smitte via Culex-mygg. Bruk av ikke-medikamentelle råd vil kunne redusere en risiko for smitte ytterligere.

1. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Smittevern 14: Vaksinasjonsboka - nettversjon. http://www.fhi.no/vaksine (05. august 2008).
2. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Smittesomme sykdommer fra a-å - Japansk encefalitt og andre myggoverførte encefalitter. http://www.fhi.no/vaksine (02. juli 2008).
3. RELIS database 2006; spm.nr. 3133, RELIS Sør (www.relis.no)
4. Insect repellent use and safety in children. Food and Drug Administration, 28. august 2006. http://www.fda.gov
5. Anon, American academy of pediatrics. Follow Safety Precautions When Using DEET on Children. http://www.aap.org/
6. British National Formulary for children 2008. http://www.bnf.org/ (3. juli 2008).
7. Statens forurensningstilsyn. Bruk myggmidler med omhu. http://www.sft.no/ (11. juli 2008).
8. Nasjonalt folkehelseinstitutt. Myggstikkbeskyttelse. http://www.fhi.no/ ( april 2008).
9. Giftinformasjonen. Myggmidler - behandlingsanbefaling ved forgiftning. http://www.helsebiblioteket.no (Sist vurdert: 2008).
10. Stauffer W, Christenson JC et al. Preparing children for international travel. Travel Med Infect Dis 2008; 6(3): 101-13.
11. Briassoulis G, Narlioglou M et al. Toxic encephalopathy associated with use of DEET insect repellents: a case analysis of its toxicity in children. Hum Exp Toxicol 2001; 20(1): 8-14.
12. Sweetman SC, editor. Martindale: The Complete Drug Reference. Diethyltoluamide. Pharmaceutical Press. Electronic version, Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (12. juni 2008).