Venlafaksin og interaksjonspotensiale med diverse naturmidler og kosttilskudd

Fråga: Mann behandles med venlafaksin (Efexor) og har tidligere brukt anabole steroider. Pasienten ønsker å starte opp med en rekke naturmidler og kosttilskudd (se listen nedenfor), og lege spør om det finnes noen problemer/interaksjoner mellom disse og venlafaksin.

Tribulus terrestris ("Body fortress"/"Holland & Barrett")
Sports multi ("Body fortress"/"Holland & Barrett")
Tonalin med grønn te
L-glutamin

Taurin

Svar: Tribulus Terrestris (Puncture vine, Tribulus)
Tribulus Terrestris er en plante hvor frukten, blomstene og roten brukes som et naturmiddel ved en rekke tilstander (1). Planten tilskrives mange egenskaper, men effekt hos menneske er ikke dokumentert. Innledende forskning antyder at Tribulus kan øke nivået av testosteron, luteiniserende hormon, dehydroepiandrostosteron (DHEA) og dihydrotestoron, men samtidig finnes det data som ikke kan bekrefte dette. Omfanget av hormonelle effekter ser ut til å være lavt/neglisjerbart, men dette er usikkert. Andre mulige egenskaper er ACE-hemmende, diuretiske og COX-2 hemmende effekter, og dilatasjon av koronararterier. Kliniske studier har til nå ikke sett at Tribulus påvirker humør, kroppsvekt, kroppsfett, muskelmasse eller muskelstyrke hos idrettsfolk (2).

I Norge klassifiseres planten som et legemiddel (3). Det er dessuten et problem at en del Tribulus-produkter er tilsatt anabole steroider for å forsterke evt. eksisterende eller ikke-eksisterende hormonelle effekter. Dette går ikke nødvendigvis frem av produsentens deklarerte innhold.

Sports multi
Vi har ikke greid å finne ut hva dette produktet inneholder. Det står ikke oppført på den antatte produsentens nettside.

Tonalin med grønn te
Tonalin er et preparat med CLA (konjugert linolsyre), og i dette tilfellet er produktet også tilsatt grønn te. CLA anses som trygt. Grønn te i likhet med annen te, vil naturlig inneholde koffein. Hvor mye avhenger av opprinnelsen til bladene. Grunnet koffeininnholdet er bruk av grønn te forbundet med effekter som kan oppstå ved for høyt inntak av koffein. Grønn te eller tabletter med konsentrert te anses som trygt i moderate mengder (2). I høye doser og høykonsentrerte produkter anses grønn te som utrygt, dette grunnet det høye koffeininntaket og risiko for levertoksiske reaksjoner. Kilder beskriver hepatotoksisitet ved bruk av ekstrakt fra grønn te. Det har vært observert dødsfall som følge av bruk av for høye doser (2,4).

Glutamin
Glutamin syntetiseres endogent og tolereres generelt godt. Et problem er at glutamin vil metaboliseres til glutamat og ammoniakk, begge kan ha nevrologiske effekter hos personer med nevrologisk og psykiatrisk sykdom. Tilfeller med mani er sett hos bipolare pasienter som har brukt glutamin (2).

Taurin
Taurin er en aminosyre som anses som ikke-essensiell eller begrenset essensiell da kroppen har en viss egenproduksjon (5). Studier har vist at stoffet trolig er trygt i perioder opptil ett år. Det er rapportert få/ingen bivirkninger av taurin. Det finnes en kasuistikk hvor pasienten fikk encefalopati etter å ha tatt 14 gram taurin sammen med insulin og anabole steroider. Det er ikke kjent hvilket av de tre stoffene som forårsaket dette. Det er uttrykt bekymring for at taurin kan forverre bipolare lidelser (2). Stoffet har vist hjerteeffekter på hjertesviktpasienter. Det er sett endringer i intracellulær kalsiumstrøm og økt funksjon av venstre ventrikkel uten endringer i blodtrykk. Vi har ikke funnet data som tilsier at disse effektene vil være relevante hos friske (2).

Venlafaksin
Venlafaksin har flere hjerteeffekter. Det er blant annet sett i kliniske studier at QT-tiden forlenges og antall slag per minutt øker (6). Samtidig bruk av legemidler med mulig kardiovaskulære effekter (som koffein og taurin) kan være uheldig. Antidepressiva har også et visst levertoksisk potensial.

Oppsummering
Vi har ikke funnet noen direkte interaksjoner med venlafaksin, men dokumentasjonen på interaksjoner med kosttilskudd og naturmidler er generelt svak. Vi kan ikke utelukke interaksjoner med legemiddel eller sykdom. Ved oppstart bør man observere pasienten nøye for å forsikre seg om det ikke oppstår problemer.

Tribulus er det middelet som fremstår som mest problematisk. Middelet er klassifisert som et legemiddel i Norge og er av den grunn underlagt spesielle regler for import. Middelet tilhører en gruppe stoffer hvor det er en stor sjanse for at produktet er tilsatt anabole steroider. Dette fordi stoffet hevdes å ha effekter på hormonnivå, til tross for at den medisinske dokumentasjonen på anabol effekt er svak. Basert på pasientens historikk må man vurdere effekt/nytte opp mot risiko, evt. fraråde bruk.

Preparat med grønn te må brukes med forsiktighet spesielt dersom det skal brukes hos pasienter med en underliggende levertilstand og samtidig med andre legemidler med et levertoksisk potensial.

Det er viktig å ta til betraktning at kosttilskudd/naturmidler som lover et helt konkret resultat i noen tilfeller kan være tilsatt legemidler for å få den lovte effekten. Det er ikke uvanlig at produktene innholder mer eller andre stoffer enn det som er deklarert på pakningen, også forskjellig sammensetning i ulike land er sett.

1. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Puncture vine, Conjugated linileic acid, Green tea, Taurine, Glutamine. Pharmaceutical Press. Electronic version 2008, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 19. september 2008).
2. Natural Medicines Comprehensive Database. Tribulus Terrestris. http://www.naturaldatabase.com/ (Søkedato: 01. oktober 2008).
3. HOD (Helse- og omsorgsdepartementet). Urtelisten (§ 4). FOR-1999-12-27-1565 - Forskrift om legemiddelklassifisering (legemiddellisten, unntakslisten og urtelisten). http://www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/sf-19991227-1565.html (Sist endret: FOR-2008-09-04-1003).
4. RELIS database 2007; spm.nr. 4390, RELIS Vest (www.relis.no)
5. Shao A, Hathcock JN. Risk assessment for the amino acids taurine, L-glutamine and L-arginine. Regul Toxicol Pharmacol 2008; 50(3): 376-99.
6. U.S. Food and Drug Administration. Prescribing Information Efexor. http://www.fda.gov/ (Søkedato: 01. oktober 2008).