Sammenligning av depotpreprater inneholdende metylfenidat

Fråga: Kvinne har fått påvist ADHD i voksen alder. Etter avslag på Concerta (metylfenidat) bruker hun nå Ritalin kapsler, men har for kort effekt selv etter økning fra 40 til 50 mg. Hvis hun tar en tablett i tillegg, får hun ubehagelige symptomer når effekten går ut. Har behov for rask effekt om morgenen. Lege spør om vi kan gi en nøytral sammenligning av de tre alternativene (Concerta, Ritalin og Equasym).

Svar: Hurtigutløsende (immediate release - IR) metylfenidat gir effekt i ca. 4 timer, noe som betyr to til tre gjentagende doser ila. dagen. Ritalin SR (ikke akuelt her) var den første depotformuleringen. Den gir en plasmakonsentrasjon > 0,5 mcg/l i 8 timer med en jevn utløsning og levde ikke opptil forventningen mhp. effekt. Concerta er en depotformulering som simulerer tre gjentagende doser med metylfenidat IR. Den hurtigutløsende komponenten er 4 mg av en 18 mg tablett. Concerta gir en serumkonsentrasjonsstigning den første timen av den hurtigutløsende komponenten, konsentrasjonen fortsetter å stige langsomt til et maksimum rundt 6-8 timer og har effekt i ca. 12 timer. Concerta har vist tilsvarende effekt som metylfenidat IR 3 ganger daglig. To andre depotformuleringer med metylfenidat Ritalin LA kapsler og Metadate (tilsvarer Equasym i Norge) er utviklet for å gi effekt i 8 timer og simulerer inntak av to metylfenidat IR inntatt med 4 timers mellomrom. Ritalin LA 20 mg avgir 10 mg fordelt i to doser, mens Metadate avgir først 6 mg og deretter resten. Dette gir dermed to ulike serumkonsentrasjon-per-tid-kurver (1).

En sammenligningsstudie med Concerta 18 og 36 mg og Metadate 20 og 40 mg viste at Metadate ga høyere initiale metylfenidatkonsentrasjoner (ved 1.5, 3 og 4 timer etter inntak), mens Concerta ga høyere metylfenidatkonsentrasjoner 9, 10 og 12 timer etter inntak (1). Samme mønster er sett i sammenligningstudie mellom Ritalin LA og Concerta, hvor Ritalin LA ga signifikant høyere absorpsjon 0 til 4 timer inntak og Cmax rundt 5-6 timer var høyere enn for Concerta (2).

Det foreligger ikke klinisk dokumentasjon som har sammenlignet effekten av disse tre ulike produktene. Den totale absorpsjonen og clearance er ikke forskjellig, og det handler kun om pasientens behov for metylfenidat ila. dagen. Her finnes det mange ulike behov og det kan være vanskelig å finne optimal behandling. Kombinasjon av depotformuleringer og hurtigutløsende metylfenidat med ulike doser og gitt til ulike tidspunkt kan være nødvendig.

En nyere studie (3) som sammenligner en flerlagstablett (tilsv. Ritalin LA og Metadate) med metylfenidat med Concerta viser igjen en raskere innsettende effekt for flerlagsformuleringen. Men denne studien viser tilsvarende metylfenidatkonsentrasjoner på slutten av dagen fra de to ulike preparatene ulikt hva som er nevnt over. Et annet forhold som diskuteres er usikkerheten mht. hvor mye metylfenidat som absorberes fra Concerta sammenlignet med flerlagstablettene. Dette kan ha praktisk betydning ved et eventuelt bytte fra eller til Concerta mtp. doseekvivalenter. Dosejusteringer kan bli nødvendige.

Aktuelle tilfelle
Hvis pasient og lege er fornøyd med den initiale effekten med Ritalin LA kan en løsning være å supplere med en hurtigutløsende metylfenidattablett/kapsel til passende tidspunkt i løpet av dagen for å forlenge effekten. Et annet forslag er å gi en tablett med hurtigutløsende metylfenidat sammen med Concerta. Da vil man oppnå en rask innsettende effekt om morgenen, samtidig som effekt vil vare utover dagen. Fordelen med sistnevnte er at pasienten fortsatt vil kunne ta medisinen sin en gang om morgenen i stedet for to.

1. Wolraich ML, Doffing MA. Pharmacokinetic considerations in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with methylphenidate. CNS Drugs 2004; 18(4): 243-250.
2. Markowitz JS, Straughn AB et al. Pharmacokinetics of methylphenidate after oral administration of two modified-release formulations in healthy adults. Clin Pharmacokinet 2003; 42(4): 393-401.
3. Reiz JL, Donnelly GAE. Comparative bioavailability of single-dose methylphenidate from multilayer-release bead formulation and an osmotic system: A two-way crossover study in healthy young adults. Clin Ther 2008; 30(1): 2008.