Behandling av androgen alopecia hos kvinner

Fråga: Ung kvinne har hatt problemer med betydelig håravfall i flere år. Hun opplyser om at hun har tatt blodprøver uten unormale funn. Kvinnen har fått én resept på etinyløstradiol/cyproteron (Diane) og én på finasterid (Proscar 1,25 mg daglig) med beskjed fra legen om å velge behandling selv, ifølge pasienten. Pasienten ønsker mer informasjon om legemidlene. Farmasøyt spør hva som er vanlig behandling av kvinnelig håravfall (androgen alopeci) og ønsker informasjon om dokumenterte effekter og bivirkninger.

Svar: Det finnes mange former for håravfall (alopeci) og mange årsaker. Ikke alle typer håravfall er reversible, dette avhenger av statusen til hårfolliklene (1). Det er begrenset hva vi kan svare på uten at det foreligger en klar diagnose og anamnese gitt/formidlet av lege. Vi har i denne utredningen antatt at andre årsaker er utelukket, deriblant underliggende sykdom, hormonforstyrrelser og mangelsykdommer. Basert på informasjonen vi har fått har vi tatt utgangspunkt i androgen alopeci (kalles også androgenetisk alopeci).

Androgen alopeci Androgen alopeci er den mest vanlige formen for hårtap hos voksne over 40 år (2). Blant kvinner rammes 20 % og hos 5 % starter hårtapet allerede før 20-årsalderen (3). I litteraturen omtales androgen alopeci også som "male and female pattern baldness". Sykdommen/tilstanden er et genetisk arvet trekk med mange variasjoner i fenotype (2).

Hår dannes i hårfollikler. Vellushår finnes i ansiktet og de fleste steder på kroppen, mens terminalhår er hodehår, kjønnshår og lignende (4). Mekanismen bak androgent hårtap er at dihydrotestosteron (DHT) bindes til en androgen reseptor på mottakelige hårfollikler. Androgene reseptorer fungerer som et transkripsjonsfaktorkompleks og ved aktivering stimuleres gener som gir en gradvis endring av store terminale follikler til miniatyriserte vellus follikler (1).

Behandling De vanligste legemidlene for denne typen håravfall er minoksidil og finasterid (5).

Minoksidil
Minoksidil finnes som produktene Rogaine/Regaine og Recrea, og er et piperidinopyrimidin som opprinnelig ble brukt som et antihypertensivum. Linimentet brukes for å stimulere hårvekst. Mekanismen er ikke kjent (2,6,7). Minoksidil øker follikkelstørrelsen og, gir lengre og flere hår, men vil trolig ikke stimulere ny vekst (2). Produktet finnes i to styrker 2 % og 5 %. Styrken på 5 % er i Martindale anbefalt kontraindisert hos kvinner, dette gjelder ikke i Norge (6,8).

Data viser at 5 % minoksidil er mer effektivt i behandlingen av androgen alopeci enn 2 % minoksidil hos både menn og kvinner. 5 % minoksidil er imidlertid mindre effektiv enn peroral finasterid hos menn. Hos kvinner uten biokjemiske bevis for hyperandrogenisme har studier visst at 2 % minoksidil er mer effektivt enn peroralt cyproteron (anti-androgenet som er i Diane). Hos kvinner med påvist hyperandrogenisme er imidlertid peroralt cyproteron bedre enn 2 % minoksidil mot håravfall. Effekten/hårveksten som følge av bruk av minoksidil vil forsvinne etter seponering og det må derfor brukes kontinuerlig. Et problem er at vedvarende bruk trolig medfører avtagende effekt. Hos menn med skallethet som følger et mannlig mønster ser det ut til at minoksidil forsinker utviklingen av skallethet, men ikke er i stand til å reversere den. Dersom man ikke har effekt etter ett år anbefales seponering (6).

Minoksidil peroralt er kontraindisert og 5% liniment er anbefalt kontraindisert hos kvinner. Dette skyldes en høy frekvens av hypertrikose hos kvinner (hyppigere og ved lavere doser enn hos menn) og andre hårbivirkninger hos kvinner (2,7). Alvorlig hypertrikose har blitt rapportert hos 9 av 56 kvinner som brukte 5% minoksidil. Etter 2-3 måneders bruk av topikal minoksidil for androgen alopeci oppsto hypertrikose i ansiktet, på armer og ben. Dette forsvant 5 måneder etter seponering (5).

Det er sett bivirkninger ved bruk av topikal minoksidil, f.eks. kontaktdermatitt, lokal brennende følelse, kløe og "flushing", men generelt anses stoffet som trygt (2).

Finasterid
Finasterid er et 4-azasteroid som hemmer type II isoenzymet 5-alfa-reduktase (2,9). Dette enzymet finnes i hårfollikler og prostata, og konverterer testosteron til DHT (2,7). Stoffet har dermed anti-androgene egenskaper (6). Områder som holder på å bli skallet er assosiert med forhøyede nivåer av DHT og mindre hårfollikkelstørrelser enn områder som ikke holder på å bli skallet (2). Finasterid øker testosteron i hodebunnen, mens DHT reduseres (7).

Finasterid med indikasjon androgen alopeci er ikke markedsført i Norge. Produktene i Norge inneholder 5 mg finasterid/tablett og brukes for andre indikasjoner (10). I Sverige og Danmark finnes produktet Propecia (1 mg finasterid/tablett) som brukes mot androgen alopeci (6). Leger skriver ut 5 mg og ber pasienter dele tablettene.

Finasterid har ikke dokumentert effekt på androgen alopeci hos kvinner (6,7,9). En studie ble gjort på 137 postmenopausale kvinner som fikk finasterid 1 mg over 12 måneder. De fant ingen effekt av finasterid (7,9). I en mindre studie fikk 27 normoandrogene og premenopausale kvinner drospirenon og etinyløstradiol (kombinasjonsp-piller) sammen med 2,5 mg finasterid. 23 av 27 fikk økt hårvekst. Det er ikke sikkert om effekten kan tilskrives finasterid da p-pillebruk i seg selv har anti-androgene effekter (7). Det finnes anekdoter om pasienter som har hatt nytte av finasterid ved hårtap grunnet hyperandrogenisme og i et fåtall mindre studier/kasuistikker er det sett effekt av bruk av doser opp mot 5 mg daglig (6,7). Studiene er ikke konklusive, men kan tyde på at noen subgrupper kvinner kan ha effekt av finasterid.

Bruk av finasterid vil trolig innebære økte testosteronnivåer. Det finnes ingen store kliniske studier som har studert effektene av finasterid på kvinner og sikkerheten er dermed ikke kartlagt. Finasterid er kontraindisert hos kvinner grunnet risikoen for graviditet. Bruk av finasterid i svangerskapet kan være svært uheldig (9). Ved bruk av finasterid bør kvinner som kan bli gravide bruke prevensjon under hele behandlingsperioden.

Cyproteron
Cyproteronacetat 2 mg/etinyløstradiol 35 μg (Diane) har forsøksvis vært brukt ved androgen alopeci (10). En eventuell effekt kommer trolig fra cyproteron som er et progestogen med anti-androgene effekter. Cyproteron har vært brukt mot androgen alopeci i mengder på 50-100 mg sammen med et østrogen i blant annet kombinasjonsp-piller. Kvinner som har symptomer på hyperandrogenisme som f.eks. akne og seborré, i tillegg til hårtap, forventes å ha effekt av cyproteron. Resultatene fra mindre studier er imidlertid ikke konklusive (6).

Etinyløstradiol/cyproteron vil ha en risikoprofil som likner andre kombinasjonsp-piller, men bruken bør trolig revurderes jevnlig. Ved overvekt, røyking, høy alder > 35 år, familieanamnese med blodpropp eller andre risikofaktorer bør man vurdere om bruken er forsvarlig (12).

Oppsummering
Minoksidil er reseptfritt, mens de resterende stoffene er reseptpliktige. Hos kvinner er minoksidil best dokumentert, og man har god kjennskap til sikkerheten ved bruk. Dokumentasjonen for bruk av cyproteron er svak. Effekt av finasterid mot håravfall hos kvinner er ikke dokumentert og sikkerheten er heller ikke kartlagt, spesielt ved langtidsbruk. Ved bruk av finasterid bør man bruke prevensjon, da stoffet har fosterskadelig effekt.

1. Fauci AS, Braunwald E et al, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine 2008; 17th ed. McGraw-Hill Companies Inc. (Harrison's online, søkedato: 09. oktober 2008).
2. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed.: 1575, 1702-1703.
3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (17. oktober 2008).
4. Weissmann K et al, ed. Dermatologi og venerologi - lærebogen 1999. 3. utgave: 21-22.
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Terapikapittel T16.8.7 - Alopeci. http://www.legemiddelhandboka.no/ (17. oktober 2008).
6. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Minoxidil. Pharmaceutical Press. Electronic version 2008, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 19. september 2008).
7. Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2008; 59(4): 547-66.
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rogaine. http://www.legemiddelverket.no/preparatomtaler (Sist endret: 30. oktober 2008).
9. RELIS database 2007; spm.nr. 2071, RELIS Øst
10. FASS Läkemedel i Sverige. Produktresumé (SPC) Propecia. http://www.fass.se/ (Sist endret: 15. desember 2003).
11. Felleskatalog. http://www.felleskatalogen.no/ (Sist endret: 14. oktober 2008).
12. RELIS database 2007; spm.nr. 2071, RELIS Øst. (www.relis.no)