Interaksjonspotensialet mellom warfarin og Fortodol (kurkumin)

Fråga: Pasienten bruker Marevan (warfarin) med stabil INR over lang tid. Fysioterapeut har anbefalt Fortodol kapsler (250 mg kurkumin og 10 mg magnesiumstearat) mot leddsmerter. Pasienten fikk god effekt mot leddsmertene, men INR har økt til 3,5. Legen spør om dette er en kjent interaksjon.

Svar: Fortodol er et kosttilskudd som inneholder oppkonsentrert gurkemeieekstrakt ( Curcuma longa) som gir 250 mg kurkumin i tillegg til magnesiumstearat (10 mg, antiklumpemiddel). Vanlig dosering er to kapsler én gang daglig (www.fortodol.no). Gurkemeieekstraktet er oppkonsentrert 20 ganger, og vil i tillegg til kurkumin også inneholde en rekke andre ukjente forbindelser.

Det advares mot å kombinere gurkemeie i terapeutiske doser og antikoagulantia grunnet mistanke om økt blødningstendens. Studier tyder på at kurkumin kan ha antitrombotiske effekter ved å hemme plateaktiverende faktor (PAF) og arakidonsyre-plate aggregering, muligens ved å interferere med tromboksansyntesen (1). Dette vil imidertid ikke føre til endring i INR. Vi har ikke funnet at gurkemeie eller kurkumin tidligere har vært assosiert med økt INR ved samtidig bruk av warfarin (PubMed, EMBASE,1,2). Men kunnskap om interaksjonspotensialet for naturmidler er generelt svært sparsomt.

Det siste året har RELIS mottatt fem bivirkningsmeldinger der Fortodol har vært mistenkt assosiert med leverbivirkninger (3). Alvorlige leverskader vil blant annet føre til økt INR. Vi har ikke fått opplysninger som tyder på at det er tilfelle for den aktuelle pasienten.

Gurkemeie i de mengder som normalt brukes i mat anses som trygt og har GRAS-status (Generally Recognized as Safe) i USA (4). Biotilgjengeligheten av kurkumin er lav ved oral administrasjon, men kan økes ved inntak av enkelte matvarer (f.eks. piperin fra svart pepper som hemmer glukuronidering i tarm) (5). I følge WHO er det trygt å innta kurkumin som tilsetningsstoff i mengder på 0-3 mg/kg daglig (ADI, acceptable daily intake) (6). I enkelte områder i India konsumeres opptil 1,5 g gurkemeie daglig (tilsvarer mellom 30 og 120 mg kurkumin) (7). Sammenlignet med disse mengdene vil inntaket av kurkumin ved bruk av Fortodol være relativt høyt (500 mg/daglig).

Vi ønsker økt kunnskap om naturmidler, bivirkninger og interaksjonsproblematikk med legemidler, det er derfor svært viktig at mistenkte bivirkninger/interaksjoner meldes. Det er viktig å få med om pasienten har seponert Fortodol, og i så fall om og når INR igjen ble normalisert, hvor lenge pasienten har brukt Fortodol før bivirkningen/interaksjonen ble oppdaget. Er ikke datoer kjent kan man oppgi varighet av behandlingen/bivirkningen (dager, måneder eller år), i den grad slike opplysninger er tilgjengelig.

Konklusjon
Vi har ikke funnet at gurkemeie (kurkumin) tidligere har vært assosiert med endring i INR ved samtidig bruk av warfarin, men kunnskap på området er sparsom og vi kan ikke utelukke en mulig interaksjon. Vi råder legen til å melde mistenkte interaksjon.

1. Natural Medicines Comprehensive Database. Turmeric. http://www.naturaldatabase.com/ (27. oktober 2008).
2. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 28. oktober 2008.
3. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, søk 27. oktober 2008.
4. Luper S. A review of plants used in the treatment of liver disease: Part two. Alt Med Rev 1999; 4(3): 178-88.
5. RELIS database 2007; spm.nr. 2572, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
6. WHO food additive series: Curcumin (addendum) JECFA 52, 2004. http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je04.htm (sitert 11.07.2008)
7. Sharma RA, McLelland HR, Hill KA et al. Pharmacodynamic and pharmacokinetic study of oral Curcuma extract in patients with colorectal cancer. Clin Cancer Res 2001; 7: 1894-1900.