Frågedatum: 2008-10-17
RELIS database 2008; id.nr. 3127, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Escitalopram vs andre SSRI mht. tid til oppnådd klinisk effekt



Fråga: En lege mener å ha observert og lest at Cipralex (escitalopram) gir raskere terapeutisk effekt enn andre SSRI. Farmasøyt spør om det er dokumenterte forskjeller mellom de ulike SSRI mht. tid til oppnådd klinisk effekt.

Svar: Lundbeck har sammen med samarbeidspartnere publisert sammenslåtte data (pooled-data) fra 8 ulike dobbelblindede RCT (randomisert kontrollert studie) hvor tid til effekt av escitalopram er sammenlignet med andre antidepressiva (citalopram, fluoksetin, sertralin og venlafaksin), hvilket ikke var primære endepunkter i studiene. Man har valgt 20% og 50% reduksjon i MADRS-skår som mål for hhv. tid til tidlig effekt og tid til remisjon. 4 studier sammenligner escitalopram (N=685) med citalopram (N=577). 2 studier sammenligner escitalopram (N=243) med venlafaksin (N=240) og 2 studier sammenligner escitalopram (N=104, N=170) med hhv. sertralin (N=107) og fluoksetin (N=164). Etter 1 uke viser ingen av enkeltstudiene signifikante forskjeller i MADRS for escitalopram sammenlignet med annet antidepressivum. I sammenslått analyse er det imidlertid en gjennomsnitlig forskjell i reduksjon på MADRS på 0,45 med 95% konfidensintervall (0,05-0,86) i favør escitalopram. Etter 2 uker viser fortsatt ingen av enkeltstudiene signifikante forskjeller i MADRS for escitalopram sammenlignet med annet antidepressivum. Sammenslått analyse ved uke 2 gir en gjennomsnitlig forskjell i reduksjon på MADRS på 0,56 (95% konfidensintervall 0,04-1,09) i favør escitalopram. For tid til remisjon viser de sammenslåtte dataene igjen en statistisk signifikant forskjell i favør escitalopram uten at dette ses i enkeltstudiene (1). Hvis det er snakk om noen forskjeller mellom escitalopram og de andre antidepressiva i dette materialet er disse høyst marginale, og klinisk relevans er tvilsom. To spørsmål som kan stilles er om de brukte dosene av de ulike antidepressivaene er sammenlignbare. Det andre er om man kan forvente at et av disse legemidlene som regulerer serotoninnivåene gjennom serotoninreopptak skal være markant forskjellig fra de andre legemidlene mtp. behandling av depresjon, når man verken kjenner depresjon sin patologi i helhet og alle andre nevrostransmitterstoffers nettverk og påvirkninger i hjernen.

Escitalopram 10 mg/dag (n=104) er studert mot sertalin 50 til 200 mg/dag (n=108) i behandling av alvorlig depresjon. RCTen konkluderer med at det ikke er forskjell i effekt mellom behandlingene og begge tåles godt av pasientene (2).

En placebokontrollert studie sammenlignet duloksetin 60 mg (N=273) og escitalopram 10 mg (N=274) i behandling av alvorlig depressive pasienter. Studien var sponset av E. Lilly (produsent av Cymbalta) og er en 'non-inferiority' studie for tid til oppnådd antidepressiv effekt. Både duloksetin og escitalopram ga større forbedring på primært effektmål enn placebo ved uke 1 og 8, men ingen forskjeller ble observert mellom legemidlene eller mellom legemidlene og placebo på respons- og remisjonsrater etter 8 ukers behandling. Escitalopram 10 mg som startdose tåltes bedre hos pasientene enn duloksetin 60 mg (3).

Cochranebiblioteket har en protokoll fra 2007 hvor escitalopram skal sammenlignes med andre antidepressiva ved depresjon (4). Når denne kunnskapsoppsummeringen er planlagt publisert, vet vi ikke. Kunnskapssenteret (5) har gjort kunnskapsbasert oppsummering på antidepressiva, men har ikke sett på tid til effekt.

En marginal forskjell på escitalopram i forhold til øvrige SSRIer på blant annet tid til effekt, som er vist i noen, men ikke andre kliniske studier, vurderes ikke å gi en klinisk fordel for størstedelen av pasientene i allmennpraksis (6).

Konklusjon
Av de studiene vi kan finne er kun escitalopram 10 mg daglig studert direkte mot duloksetin 60 mg daglig mht. tid til oppnådd klinisk effekt ved depresjon. Denne studien viste ingen forskjeller. Analyse av sammenslåtte data (ikke primære endepunkter) viser at det er små signifikante statistiske forskjeller observert mellom escitalopram og andre antidepressiva (samlet som gruppe) mht. tid til oppnådd effekt ved depresjon. Dette gjenfinnes ikke i enkeltstudiene. IRF sier at det er funnet marginale forskjeller mellom escitalopram og øvrige SSRIer i noen, men ikke alle studier og at for største delen av pasientene i allmennpraksis har dette ikke betydning.

Referenser:
  1. Kasper S, Spadone C et al. Onset of action of escitalopram compared with other antidepressants: results of a pooled analysis. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 105-110.
  2. Ventura D, Armstrong EP et al. Escitalopram versus sertraline in the treatment of major depressive disorder: a randomized clinical trial. Curr Med Res Opin 2007; 23(2): 245-50.
  3. Nierenberg AA, Greist JH et al. Duloxetine versus escitalopram and placebo in the treatment of patients with major depressive disorder: onset of antidepressant action, a non-inferiority study. Curr Med Res Opin 2007; 23(2): 401-16.
  4. Cipriani A, Pontarollo F, Signoretti A, Furukawa TA, Nakagawa A, Churchill R, McGuire HF and Barbui C for the Meta-Analysis of New Generation Antidepressants (MANGA) Study Group. Escitalopram versus other anti-depressive agents for depression. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD006532. DOI: 10.1002/14651858.CD006532.
  5. Kunnskapssenteret. Effekt og sikkerhet for SSRI og andre nyere antidepressive legemidler ved depresjon hos voksne. Rapport 2007; nr 17.
  6. Institutt for rasjonell farmakoterapi (Danmark). http://www.irf.dk (31.10.2008)