Frågedatum: 2008-11-13
RELIS database 2008; id.nr. 3191, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Amitriptylin versus nortriptylin til kroniske smerter



Fråga: Nevrolog har foreslått amitriptylin mot kronisk hodepine, men pasienten er overvektig og redd for ytterligere vektøkning. Lege spør om vektøkning er assosiert med de lavere dosene amitriptylin som brukes ved kroniske smerter.

Det er angitt i tidligere svar fra RELIS at nortriptylin gir mindre vektøkning enn amitriptylin, men har ikke kroniske smerter som indikasjon. Lege spør om det foreligger dokumentasjon på effekt av nortriptylin ved kroniske smerter.

Svar: Vektøkning er en velkjent doseavhengig bivirkning av trisykliske antidepressiva (TCA).

Vektøkningspotensialet varierer blant de ulike TCAene. Amitriptylin og imipramin er assosiert med høyest vektøkning, mens desipramin og nortriptylin har mindre effekt på vekt. Desipramin og nortriptylin er de aktive metabolittene av hhv. imipramin og amitriptylin. Dose og behandlingsvarighet er postivt korrelert med vektøkning. Vektforandring fra -0,4 kg til +4,12 kg per måned under behandling med TCA er rapportert, uten at det er spesifisert nærmere på enkeltstoffnivå. Mekanismen er økt appetitt og lyst på karbohydrater (1). Det vil være fornuftig med informasjon til pasienten om kosthold og fysisk aktivitet.

Nortriptylin synes å være lite utprøvd ved ikke-depressive tilstander (2), i motsetning til modersubstansen amitriptylin. Det er sannsynligvis bare et uttrykk for tilgjengelighet og utprøvers valg. Ved søk i ulike legemiddelsamlinger kan vi ikke finne at nortriptylin har vært studert ved kroniske smerter (3,4). Legeforeningens behandlingsveileder for smerte (5) og Clinical Evidence (6) nevner kun amitriptylin blant TCAene som kandidat i behandling av nevropatiske smertetilstander. Clinical Evidence baserer sine vurderinger hovedsakelig på randomiserte kontrollerte studier. Imidlertid skilles det ikke mellom TCAene i flere andre kliniske retningslinjer for behandling av nevropatiske smerter, og i noen spesifiseres amitriptylin og nortriptylin som alternativer (7-9). I en kunnskapsbasert anbefaling om farmakologisk behandling av nevropatiske smerter fra 2007 hevder forfatterne at sekundære aminer som nortriptylin og desipramin skal foretrekkes fremfor tertiære TCAer som amitryptilin og imipramin fordi de er bedre tolerert og har sammenlignbare analgetiske effekter (10).

I en liten sammenligningstudie (n=33) med nortriptylin vs. amitriptylin i behandling av postherpetisk nevralgi, viser nortriptylin en analgetisk effekt tilsvarende amitriptylin (11). Flertallet av pasientene i studien var ikke deprimerte, så en ev. analgetisk effekt av nortriptylin kan ikke tilskrives antidepressiv virkning.

Nortriptylin er amitriptylins hovedmetabolitt i organismen, og bidrar dermed til den farmakologiske virkningen av amitriptylin. Nortriptylin hemmer i mindre grad serotoninreopptak, samt muskarine og H1-histaminerge reseptorer (sedasjon, vekt), men gir en sterkere hemming av noradrenalinreopptak enn amitriptylin (2).

Anbefalte doser nortriptylin ved nevropatiske smerter er 10 til 50 mg om kvelden. Høyere doser enn 75 mg bør følges under oppsyn av spesialist. Dosen kan økes ukentlig med 10 til 25 mg (8).

Konklusjon
Selv om nortriptylins analgetiske effekt er dårlig studert i randomiserte kontrollerte studier, kan man på bakgrunn av amitriptylins utbredte dokumentasjon, nortriptylins bidrag til amitriptylins totale effekt og bruk av andre TCAer si at også nortriptylin kan være et reelt alternativ ved kroniske smerter. Nortriptylin er også bedre tolerert enn amitriptylin og gir mindre vektøkning.

Referenser:
  1. Ness-Abramof R, Apovian CM. Drug-induced weight gain. Drug Today 2005; 41(8): 547-555.
  2. Lingjærde O. Psykofarmaka 2006; 5. Utg.
  3. Klasco RK (Ed): Nortriptyline (Drug Evaluation). DRUGDEX(r) System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (26.11.2008).
  4. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: N146.
  5. Legeforeningen. Retningslinjer for smertebehandling i Norge. 28.10.2003.
  6. Clinical Evidence. http://www.clinicalevidence.com/ (26.11.2008)
  7. Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta - Behandlingsrekommendation. Läkemedelsverket. http://www.lakemedelsverket.se/upload/Hälso-%20och%20sjukvård/behandlingsrek/Neuro%20rek.pdf (27.11.2007)
  8. CREST. Guidelines on the management of neuropathic pain. http://www.crestni.org.uk/crest_-management_of_neuropathic_pain_guidelines-2.pdf (02.2008)
  9. National Guideline Clearinghouse. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. http://www.guideline.gov/ (27.11.2008)
  10. Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132: 237-251.
  11. Watson CP, Vernich L et al. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia: a randomized trial. Neurology 1998; 51(4): 1166-71. Abstract