Behandling av migrene i graviditet

Fråga: Lege spør om informasjon om behandling av migrene i graviditet. Legen har erfaring med at kandesartan (Atacand) brukes med god profylaktisk effekt på migrene hos ikke-gravide, og ber derfor også om risiko ved bruk under graviditet.

Svar: I Norge ble de siste retningslinjer for migrenebehandling under svangerskap og i ammeperioden publisert i 1999. I 2006 ble en artikkel om migrenebehandling ved graviditet og amming publisert i Tidsskrift for den norske legeforening (1, vedlegges). RELIS har også tidligere sett på medikamentell behandling av migrene hos gravide (2,3). Ved oppdaterte søk har vi ikke funnet grunn til å endre tidligere anbefalinger som oppsummeres under:

Under graviditet må det legges stor vekt på ikke-medikamentelle tiltak. Paracetamol er førstevalg ved anfallsbehandling. Erfaring med bruk av triptaner hos gravide er begrenset. Manglende dokumentasjon gjør at triptaner fortsatt ikke anbefales til gravide, selv om begrenset bruk ikke har vist sikre skadelige effekter på foster eller fødsel (4). Dersom behandling av den gravide med triptaner vurderes, bør dette kun skje på klar indikasjon. Fordelene ved behandlingen og mulig risiko for barnet bør vurderes nøye. Av triptanene har man mest klinisk erfaring med bruk av sumatriptan (Imigran) som bør være førstevalg hvis triptanbehandling ikke kan unngås. Det er ingen holdepunkter for skadelige effekter av sumatriptan (5,6). Lavest mulig effektiv dose under anfall bør tilstrebes.

To nylig publiserte oversiktsartikler har evaluert tilgjengelige data på triptaner brukt under svangerskapet. En av disse konkluderer med at sumatriptan antas å være et trygt terapeutisk alternativ brukt i 1. trimester. Da mesteparten av data på sumatriptan og graviditet omhandler eksponering i 1.trimester, oppfordrer forfatterne til forsiktighet ved bruk i 2. og 3. trimester (2,7). Den andre artikkelen angir at det ikke synes at foster eller svangerskap påvirkes i uheldig retning av triptaner, men at tilgjengelig informasjon er for sparsom til å kunne utelukke en liten risikoøkning med tanke på teratogene effekter (2,8).

Kandesartan og graviditet
Kandesartan og andre angiotensin II-antagonister er kontraindisert og skal ikke brukes under graviditet på grunn av risiko for nyreskader hos fosteret. Føtal renal perfusjon er avhengig av utviklingen av renin-angiotensin-aldosteron-systemet. For mennesker begynner dette i 2. trimester, slik at risikoen for nyreskader hos fosteret øker hvis preparatet administreres i løpet av 2. eller 3. trimester av svangerskapet. Dersom graviditet oppstår under behandlingen med preparatet, skal behandlingen avbrytes (9, 10, 6).

Konklusjon
Under graviditet må det legges stor vekt på ikke-medikamentelle tiltak. Paracetamol er førstevalg ved anfallsbehandling hos gravide. Fordelene ved migrenebehandling og mulig økt risiko for barnet bør nøye vurderes. Sumatriptan er best undersøkt og bør være førstevalg hvis triptanbehandling ikke kan unngås. Lavest mulig effektive dose under anfall bør tilstrebes. Kandesartan er kontraindisert, og skal ikke brukes under graviditet.

1. Hagen K, Stovner LJ. Migrenebehandling ved graviditet og amming. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126(23): 3107-9.
2. RELIS database 2008; spm.nr. 5252, RELIS Vest. (www.relis.no)
3. RELIS database 2008; spm.nr. 2779, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
4. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (9. desember 2008).
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007: 1453.
6. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (9. desember 2008).
7. Evans EW, Lorber KC. Use of 5-HT1 agonists in pregnancy. Ann Pharmacother 2008; 42(4): 543-9 (abstract).
8. Soldin OP, Dahlin J et al. Triptans in pregnancy. Ther Drug Monit 2008; 30(1): 5-9 (abstract).
9. RELIS database 2007; spm.nr. 4263, RELIS Vest. (www.relis.no)
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Atacand. http://www.legemiddelverket.no/custom/Preparatsok/prepSearch____80333.aspx (Sist endret: 17. juni 2005).