Frågedatum: 2009-01-26
RELIS database 2009; id.nr. 3297, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høye doser omega-3 under graviditet



Fråga: Pasient med leddgikt ønsker å bruke Nycomed Omega-3® 3-4 kapsler daglig under graviditet graviditet. Farmasøyt spør om dette er forsvarlig.

Svar: Omega-3-fettsyrer inneholder hovedsakelig de flerumettede fettsyrene eikopentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA). Stoffene har en rekke farmakologisk gunstige effekter, spesielt på hjerte og blodomløp og brukes medikamentelt ved alvorlig hypertriglyseridemi (1).

Omega-3-fettsyrer og reumatiske sykdommer
Omega-3-fettsyrer er vist å hemme produksjonen av en rekke substanser som er assosiert med utvikling av betennelsesreaksjoner, bl.a. eikosanoider og cytokiner og har en antiinflammatorisk effekt ved å modifisere HDL. Disse fettsyrer brukes derfor forsøksvis ved behandling av ulike inflammatoriske tilstander som Morbus Crohn eller reumatoid artritt (1).

Effekten av omega-3- og omega-6-fettsyrer hos reumatikere har vært vurdert av RELIS tidligere (2,3). Konklusjonen fra disse oppsummeringene tyder på at dokumentasjonen for effekt i denne pasientgruppen er mangelfull. De identifiserte studiene var ofte små og hadde relativ kort oppfølgingstid og viste ikke konsistente resultater. Noen studier har vist gunstig effekt på symptomer og redusert forbruk av smertestillende, mens andre studier viste ingen effekt. Flere nyere publiserte studier tyder på positiv effekt av omega-3-fettsyrer på leddsmerter og redusert inntak av smertestillende preparater hos pasienter med reumatoid artritt (4,5). Denne indikasjonen er imidlertid ikke godkjent av noen helsemyndigheter og behandlingen må anses som utprøvende.

Omega-3 under graviditet
DHA synes å være en essentiell flerumettet fettsyre for fostre og nyfødte, med positiv effekt på vekst og modning av nervesystemet (6), men effekten av tilskudd av omega-3 fettsyrer i svangerskapet er dårlig kartlagt. Et daglig inntak av DHA på 300 mg/dag angis som anbefalt dose for en gravid kvinne (7). Gjennomsnittlig inntak av marine omega-3-fettsyrer i Norge ligger på omlag 0,85 gram daglig (8).

En kapsel med Nycomed Omega-3® 1 g inneholder 320 mg EPA og 220 mg DHA (9). Doseringen 3-4 kapsler daglig vil tilsvare ca. 2 g omega-3-fettsyrer per dag. Denne doseringen er høyere enn de 250-1000 mg/dag EPA+DHA som er anbefalt som daglig tilskudd i normalpopulasjoner av flere helseorganisasjoner (10), og den er også mye høyere enn den anbefalte doseringen for gravide. Det finnes kun få studier med gravide som har brukt omega-3-tilskudd i svangerskapet. Årsaken til dette er sannsynligvis at de aller fleste omega-3-produktene regnes som kosttilskudd og ikke som legemiddel (11). Helsekostpreparater er ikke underlagt de samme strenge krav til dokumentasjon for effekt og sikkerhet som registrerte legemidler. Det bør derfor utvises forsiktighet ved bruk av slike produkter under graviditet.

Totalt inntak av omega-3 må ses sammen med antatt daglig inntak av omega-3-fettsyrer gjennom kosten. Det er ikke rapportert toksiske reaksjoner ved bruk av omega-3-fettsyrer opptil 6 g/dag. Terskelen for hvilke grenseverdier som ev. kan anses som skadelige for foster er ikke kjent. Dyrestudier med rotter og kaniner tyder på at meget høye konsentrasjoner av omega-3 fettsyrer (7 ganger anbefalt døgndose) øker risikoen for fosterdød, men vi vet ikke om disse data er overførbare til mennesker (12,13).

En systematisk gjennomgang av tilgjengelig forskning på effekter av omega-3-fettsyrer på mor og barns helse viser kun lette til moderate bivirkninger hos mor og ingen hos fosteret eller den nyfødte (14). Forfatterne har inkludert tilsammen 21 randomiserte kontrollerte studier. To studier rapporterte om forbigående kvalme og gastrointestinale reaksjoner hos gravide i tiltaksgruppen. Totalt 15 studier har sett på effekten av omega-3 inntak på gestasjonstid. Deltagerne fikk opptil 2 g omega-3 daglig. Bare fire av disse studiene viste en sammenheng mellom høyere nivåer av omega-3-fettsyrer hos moren og lengden på svangerskapet; færre barn var født før termin i gruppen som fikk omega-3-tilskudd. Ti andre studier viste ingen effekt på svangerskapslengde. Kun enkelte studier har sett på slike utfall som fødselsvekt, utvikling av neurologiske funksjoner eller kognitive funksjoner hos barn av mødre som har brukt omega-3 sammenlignet med barn fra kontrollgruppen. Ingen av disse studiene klarte å vise noen signifikant forskjell og ingen av de inkluderte studiene rapporterte om fosterskader som følge av omega-3 inntak. I de fleste studiene brukte kvinnene doser under 1 g omega-3-fettsyrer per dag, men i fire studier har kvinnene brukt 2-3 g/dag. Det synes som de fleste gravide begynte med omega-3 tilskudd i 2. og 3. trimester.

Medisinsk Fødselsregister i Sverige har opplysninger om 495 barn hvis mor brukte omega-3-fettsyrer under svangerskapet. 18 barn (3,6 %) hadde en misdannelse, men det er ingenting som tyder på at disse skyldes bruken av omega-3 og andelen er som forventet i en normalpopulasjon. Doseringen av omega-3 fettsyrer fremgår dessverre ikke her (15).

Omacor® er det eneste preparatet med omega-3-fettsyrer som er godkjent som legemiddel. I preparatomtalen for Omacor® frarådes bruk av legemidlet under graviditet (13,14). Denne forsiktighetsregelen skyldes dog mangelen på adekvate studier og ikke dokumentert fosterskadelig effekt. RELIS har tidligere utredet bruken av Omacor® hos gravide med den konklusjonen at bruken av preparatet bør veies opp mot potensielle ulemper samt at det ikke er publisert studier som indikerer fosterskader (16).

Vi har ikke funnet noen nyere epidemiologiske studier utført med gravide kvinner som bruker regelmessig relativ høye doser med omega-3-fettsyrer.

Konklusjon
Dokumentasjonen på bruk av omega-3-fettsyrer i svangerskapet er svært begrenset, spesielt i 1. trimester. Det er ikke utført kontrollerte studier med kvinner som har tatt omega-3 fettsyrer gjennom hele svangerskapet. Det er utført studier på gravide med inntak av inntil 3 g omega-3-fettsyrer daglig fra 2. eller 3. trimester i svangerskapet. Det er så langt ikke publisert studier som indikerer fosterskader ved bruk av omega-3-fettsyrer i svangerskapet, men hvilke doser som eventuelt kan være skadelige for mor eller barn er ikke kjent. Forventet nytte av omega-3-fettsyrer hos gravide i doser over 300 mg/dag bør derfor veies opp mot eventuell risiko for foster. Det er generelt viktig ved inntak av større doser at ikke produktet inneholder vitaminer, andre fettsyrer eller andre stoffer.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok 2007; 1033-4.
  2. RELIS database 1997; spm.nr. 495, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2005; spm.nr. 1548, RELIS Øst. (www.relis.no)
  4. Galarraga B, Ho M, Yousef HM et al. Cod liver oil (n-3 fatty acids) as a non-steroidal anti-inflammatory drug sparing agent in rheumatoid arthritis. Rheumatology 2008; 47:665-9.
  5. Kremer JM. n-3 fatty acid supplements in rheumatoid arthritis. Am J Clin Nutr 2000; 71 (suppl): 349-51.
  6. Drevon,CA. Bruk og misbruk av kosttilskudd. Tidsskr Nor Legeforenin 2004; 9: 124:120-2.
  7. Klasco RK (Ed): Teratogenic Information System. Omega-3. DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (søk: 26.01.2009).
  8. Johansson RLK, Solvoll K, Bjørneboe G-EA. Intake of very-long chain n-3 fatty acids related to social status and lifestyle. Eur J Clin Nutr 1998; 52: 716-21.
  9. NCOMED. Nycoplus Omega 3 (produktomtale) http://www.nycomed.no/Menu/Produkter/Nycoplus+Omega_3+1000 (søk:26.01.2009).
  10. Mason, P. Dietary Supplements. Fish oils. Pharmaceutical Press. Electronic version, 2008. (søk: 26.01.09).
  11. Brunton S, Collins N. Differentiating prescription omega-3 acid ethyl esters from dietary-supplement omega-3 fatty acids. Current Med Res Opin. 2007; 23(5): 1139-45.
  12. Felleskatalog 2008: 1116.
  13. U.S. Food and Drug Administration: Product Resume: Omacor (last updated: November 2005). www.fda.gov/cder/index.htlml.
  14. Lewin GA, Schachter HM, Yuen D et al. Effects of omega-3 fatty acids on child and maternal health. Agency for Healthcare Reserach and Quality. Evidence report/Technology assessment, No 118; 2005. htpp://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/o3mchsum.htm
  15. Källen B, Källen K. Läkemedel och fosterskador. http://www.janusinfo.se/gravreg/ (søk: 27.01.09)
  16. RELIS database 2008; spm.nr. 5089, RELIS Vest. (www.relis.no)