Retningslinjer for behandling av menneskebitt mht. tetanusprofylakse

Fråga: I Pasienthåndboka og NEL står det at man bør ta stivkrampesprøyte hvis man har blitt bitt dypt av et annet menneske, mens det på nettsiden til Lommelegen står det at det ikke er smittefare. I følge Folkehelseinstituttet kan ikke tetanus overføres ved menneskebitt. Man bør være liberal med antibiotikaprofylakse for å forhindre infeksjon, spesielt etter katte- og menneskebitt. Legen er usikker på hva man skal anbefale, og om det er forskjell på dype og overfladiske menneskebitt mht. tetanusprofylakse. Lege etterspør om det finnes klare retningslinjer for behandling av menneskebitt.

Svar: Det finnes ingen klar dokumentasjon på effekt av stivkrampesprøyte (tetanustoksoid eller immunoglobulin) for forebygging av tetanus hos mennesker etter humane eller animale bitt. Ifølge ClinicalEvidence er det klinisk konsensus for at tetanusimmunisering skal gis rutinemessig som en del av sårbehandlingen hos mennesker etter bittskader fra pattedyr. Derfor vurderes det som uetisk med placebokontrollerte studier for å undersøke tetanusimmunisering versus ingen immunisering (1).

Ifølge Folkehelseinstituttet kan ikke tetanus overføres via menneskebitt (2). Dette bygges på at man ikke har rapporter på (kjenner ikke til) at tetanus har blitt overført via menneskebitt. Ofte fører ikke menneskebitt til perforasjon av huden som er helt nødvendig for ev. overføring av Clostridium tetani sporer (3). Tetanus bakteriene lever i jorda, og de farligste sårskadene er derfor assosiert med kontaminasjon av jord/sand, gjødsel eller avføring (4).

Det regnes som mindre risiko ved helt overfladiske og åpne sår (3,4). Sporene er avhengig av et oksygenfattig/fritt miljø for å spire. Ifølge the Immunization Action Coalition (USA) har man imidlertid de senere årene sett en økning av tilfeller ved mindre sår; ved kirurgi, brannskader, opprivningsskade, øreinfeksjon, infeksjon i tann, abort, dyrebitt, graviditet, piercing og tatovering (menneskebitt er ikke nevnt). Årsaken til dette kan være at de mindre sårene ikke blir tilstrekkelig behandlet/rengjort (4). Det er lite sannsynlig at tetanus overføres ved menneskebitt, men risikoen må vurderes individuelt. Bitt av enkelte personer vil være mer risikofylt enn andre. Barn og andre som kan f.eks. ha spist sand fra sandkasse eller lignende, i kombinasjon med dypt bittsår vil øke risikoen. Ved slike risikobitt fra menneske bør man vurdere personens vaksinasjonsstatus for tetanus, og ev. gi påfyllsdose (3).

Ethvert sår man mistenker kan være kontaminert med C. tetani skal følges opp. Behandlingen avhenger da av pasientens vaksinasjonsstaus og type sår. I alle tilfeller må såret renses. Dersom pasienten ikke kjenner sin vaksinasjonsstatus og man mistenker tetanus kontaminasjon, bør både vaksine og en dose tetanus immunglobulin gis. Normalt angis vaksinasjonssatus å være adekvat hvis personen tidligere er fullvaksinert, og har tatt stivkrampesprøyte de ti siste år. Dersom såret er skittent og stort/dypt og det er mer enn fem år siden personen tok siste dose, kan en påfyllingsdose gis for å sikre adekvat beskyttelse (4).

Konklusjon
Det finnes ikke konsensus når det gjelder administrering av tetanusvaksine ved menneskebitt, og dokumentasjonen som er nødvendig for å underbygge klare retningslinjer er mangelfull. Uansett opphavet til såret bør man ved mistanke om kontaminasjon (jord, sand eller avføring) sikre at personen har adekvat vaksinasjonsstaus. Det er sannsynlig at dype sår er forbundet med økt risiko, siden sporene er avhengig av et anaerobt miljø for å spire.

1. Jerrard D. Bites (mammalian). Immunisation against tetanus. BMJ Clin Evid 2004. http://clinicalevidence.bmj.com (sitert 29. januar 2009)
2. Folkehelseinstituttet. Bittskader og infeksjoner. http://www.fhi.no (publisert 5. desember 2005, oppdatert 29. januar 2008) (sitert 29. januar 2009)
3. Lege. Avd. for vaksine, Folkehelseinstituttet, pers.medd. 29. januar 2009.
4. Immunization Action Coalition. Vaccine information for the public and health professionals. Tetanus: Questions and answears. http://www.immunize.org/catg.d/p4220.pdf (sitert 30. januar 2009).