Valg av antipsykotikum til pasient med amfetaminmisbruk

Fråga: Ung mann med schizofreni står på Trilafon 54,1 mg hver 2.uke (perfenazin). Han bruker amfetamin nesten x3 i uken. Er det ikke bedre å erstatte Trilafon med Risperdal Consta (risperidon) med tanke på hans amfetaminmisbruk? Han står på Remeron (mirtazapin) og Cymbalta (duloksetin), men bruker dem meget uregelmessig. Han må bruke depot fordi han seponerer perorale medisiner.

Svar: Vi kan ikke finne litteratur som har studert aktuelle problemstilling om risperidon er bedre enn perfenazin hos pasienter med både schizofreni og amfetaminbruk. Svaret blir derfor litt mer generelt om hva RELIS har funnet tidligere og teoretiske betraktninger om det kan være forskjeller. Det fremgår ikke av spørsmålet om pasienten hadde diagnosen schizofreni før han begynte med amfetamin eller om den diagnosen kom senere.

En nylig RELIS-gjennomgang (1) på antipsykotika og amfetaminmisbruk viser at det er i litteraturen sparsomt med informasjon. Et fåtalls små studier er publisert som har sett på bruk av antipsykotika hos pasienter med rusmiddelavhengighet, inkludert amfetamin. Resultatene fra disse sier ikke noe om sikkerhet ved langtidsbruk av antipsykotika hos denne pasientgruppen. En studie undersøkte bruk av risperidon og kvetiapin hos pasienter med bipolar lidelse og avhengighet overfor metamfetamin eller kokain . Studien varte i 20 uker og forfatterne konkluderer her med at begge medikamentene bedret de psykiske symptomene og reduserte suget etter rusmidler. Det ble ikke sett noen alvorlige bivirkninger, men studien mangler placebokontroll. En annen studie undersøkte effekten av seponering av typiske antipsykotika på misbruk av kokain og amfetamin hos pasienter med psykiatrisk sykdom. Her fant en at sug etter rusmidler ble redusert hos den gruppen som seponerte typiske antipsykotika sammenlignet med gruppen som fortsatte bruk. En Cochrane-rapport om behandling av amfetaminutløst psykose er nylig oppdatert. Denne metaanalysen har identifisert én kontrollert klinisk studie som undersøkte effekt og toleranse av olanzapin (Zyprexa) eller haloperidol (Haldol) i behandling av amfetaminutløst psykose. Resultatene viste her at begge medikamentene var effektive mot psykotiske symptomer i klinisk relevante doser. Olanzapin viste signifikant bedre sikkerhet og toleranse enn haloperidol målt som frekvens og alvorlighetsgrad av ekstrapyramidale symptomer. Studien varte i fire uker og pasientene brukte ikke rusmidler underveis i studien. Videre har to studier som ikke var inkludert i Cohrane-rapporten vist at agitasjon og enkelte psykotiske symptomer kan bedres innen en time etter injeksjon med et antipsykotikum ved amfetaminutløst psykose, men det er usikkert om disse resultatene er overførbare til alle pasienter med amfetaminutløst psykose.

Wobrock og medarbeider konkluderer i sin gjennomgang av legemiddelbehandling av schizofreni hos pasienter med rusmiddelsykdom at det finnes teoretiske grunner for å velge et andregenerasjons antipsykotikum fremfor et førstegenerasjons, men den empiriske dokumentasjonen er svak. Perfenazin nevnes ikke i denne oversikten, men haloperidol og flupentiksol er representanter for de førstegenerasjons midlene, mens risperidon listes sammen med de andregenerasjons. Forfatterne sier videre at schizofrene med rusmiddelsykdom ikke trenger høyere doser antipsykotika enn pasienter uten komorbid lidelse. Imidlertid kan psykostimulanter (som amfetamin og kokain) utløse psykosesymptomer når den antipsykotiske behandlingen er adekvat (2).

Andre gjennomganger om behandling av pasienter med både schizofreni og rusmiddelsykdom (3,4) sier også at det er få studier på området og man støtte seg på indirekte dokumentasjon.

Amfetamin og antipsykotika vil ved samtidig bruk dempe hverandres effekter gjennom virkninger på dopamin (5). Det kan dermed argumenteres på teoretisk grunnlag for at andregenerasjons antipsykotika vil være fordelaktig, pga. en bredere 'terapeutisk' reseptorprofil enn de klassiske antipsykotikaene.

Per i dag er risperidon som Risperdal Consta det eneste andregenerasjons antipsykotikum som selges som depotinjeksjon i Norge. Olanzapin er nå godkjent som depotformulering under handelsnavnet Zypadhera og lanseres i Norge i mars 2009 (6).

Konklusjon
Farmakologisk behandling av pasienter med både schizofreni og rusmiddelsykdom er dårlig studert. Rusmiddelsykdom er eksklusjonskriterium i kliniske effektstudier. Andregenerasjons antipsykotika kan på teoretisk grunnlag være å foretrekke fremfor førstegenerasjons. Aktuelle pasients selvmedisinering er uforutsigbar, noe som utfordrer et passende dose- og medikamentvalg. I dag finnes kun risperidon av de nyere antipsykotika som depotinjeksjon i Norge, men snart lanseres også olanzapin.

1. RELIS database 2008; spm. nr. 5307, RELIS Vest (www.relis.no)
2. Wobrock T, Soyka M. Pharmacotherapy of schizophrenia with comorbid substance use disorder - reviewing the evidence and clinical recommendations. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32: 1375-85.
3. Green AI. Treatment of schizophrenia and comorbid substance abuse: Pharmacologic approaches. J Clin Psychiatry 2006; 67(7): 31-5.
4. San L, Arranz B, Martinez-Raga J. Antipsychotic drug treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders. Eur Addict Res 2007; 13: 230-243.
5. RELIS database 2008; spm. nr. 4916, RELIS Vest (www.relis.no)
6. Statens legemiddelverk. pers.medd. 26.01.2009