Makrogoler med elektrolytter kontra laktulose

Fråga: En farmasøyt har anbefalt makrogoler (PEG 3350) med elektrolytter (Movicol) fremfor laktulose (Duphalac) på en sykehuspost. De ønsker å vite om det finnes noe dokumentasjon på at Movicol bør foretrekkes mht. bivirkninger, elektrolytter, effekt og varighet av behandling.

Svar: I 2007 utredet RELIS tilsvarende problemstilling som vedlegges (1). Ved oppdaterte søk (ClinicalEvidence, PubMed, EMBASE) har vi ikke funnet studier som endrer tidligere konklusjon når det gjelder bruk hos eldre. Det synes som at makrogoler har bedre effekt enn laktulose, men pasientmaterialet i studiene er såpass lite at det er vanskelig å trekke endelige konklusjoner. Sikkerhetsprofilen for både laktulose og makrogoler er bra.

Når det gjelder varighet av behandling, bør behandlingsperioden med Movicol normalt ikke overstige 2 uker, men kan om nødvendig repeteres. Movicol anbefales ikke til barn, antageligvis grunnet manglende dokumentasjon samt at preparatet inneholder elektrolytter. Dersom pasienten utvikler symptomer på forstyrrelser i elektrolytt- eller væskebalansen skal behandling avbrytes umiddelbart og elektrolyttstatus kontrolleres. Elektrolyttene er i utgangspunktet tilsatt for å forebygge tap av natrium, kalium og vann (2).

Man har bred klinisk erfaring når det gjelder bruk av laktulose. På grunn av omdannelse av laktulose i tarmen til melkesyre og organiske syrer som fører til redusert pH, kan legemidler med frisetting som er avhengig av pH i tykktarmen som 5-ASA-preparater (sulfasalazin, mesalazin) inaktiveres. Bruk av laktulose angis ikke med tidsbegrensing i preparatomtalen (3).

Det er nylig publisert to oversiktsartikler som omhandler bruk av makrogol og andre laksativa hos barn (4,5). Den ene artikkelen inkluderte fem studier som sammenlignet effekt av laktulose og makrogol. Forfatterne konkluderte med at førstelinjebehandling med makrogol er effektiv og forbundet med lite bivirkninger, og at effekten er god eller bedre enn laktulose (4). Forfatterne av denne artikkelen har mottatt utdanningsstipend fra firmaet som produserer Movicol. En av studiene som er referert rapporterte om flere bivirkninger (magesmerter samt problemer og smerter i forbindelse med avføring) ved bruk av laktulose sammenlignet med makrogol (6). Studiene som inkluderte makrogol varte fra 2 uker til 12 md (4).

Den andre oversiktsartikkelen inkluderte de samme fem studiene, men utførte en statistisk analyse på fire av dem som viste at makrogol hadde en høyere suksessrate enn laktulose (pooled RR 1.63 (95% CI: 1.40-1.90)). Definisjonen på suksess rate ble definert i hver enkelt studie. Studiene hadde imidertid motstridende resultater når det gjaldt effekt på avføringsfrekvens. Forfatterne konkluderte derfor med at selv om makrogol viste større suksessrate, var resultatene på avføringsfrekvens motstridende, og man kan derfor ikke anbefale ett laksativ fremfor et annet for behandling av forstoppelse hos barn (5).

Cochrane collaboration har nylig laget en protokol som skal danne utgangspunkt for nettopp vurdering av laktulose kontra makrogoler i behandlig av forstoppelse (7). Årsaken til at dette er at en stor del av helsebudsjettene brukes på midler mot forstoppelse, og at det derfor er viktig å finne ut av hvilken behandlig som er mest kostnadseffektiv. Ved bytte fra laktulose til makrogol vil det være relevant å vurdere hvilke kostnader et bytte vil innebære. Dette er preparater som varierer i pris fra apotek til apotek over tid (1).

Konklusjon
Det synes som at makrogoler har bedre effekt enn laktulose, men pasientmaterialet i studiene er såpass lite at det er vanskelig å trekke endelige konklusjoner. Sikkerhetsprofilen for både laktulose og makrogoler er bra. I Norge anbefales ikke langtidsbehandling med makrogol (Movicol). Ved bytte fra laktulose til makrogol bør man også ta kostnadene med i betraktning.

1. RELIS database 2007; spm.nr. 1418, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Movicol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 29. januar 2007).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Duphalac. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 11. april 2005).
4. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch Dis Child 2009; 94: 156-60.
5. Pijpers MAM, Tabbers MM, Benninga MA et al. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child 2009; 94: 117-31.
6. Voskuijl W, Lorijn F de, Verwijs W et al. PEG 3350 (Transipeg) versus lactuolse in the treatment of childhood functional constipation: a double blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004: 54; 1590-4.
7. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J et al. Lactulose versus polyethylen glycol for chronic constipation (Cochrane Protocol). The Cochrane Library 2009; 1: CD007570.