Metylfenidat og familiær opphopning av hjerte-/karsykdom

Fråga: Kvinne i 30-årene bruker Concerta (metylfenidat) som fast medikasjon, samt Ritalin (metylfenidat) ved behov. EKG og andre undersøkelser var uten anmerkning før oppstart for 2-3 år siden. Pasientens lege har nå fått vite at det har vært mye kardiovaskulær sykdom i familien med angina og hjerteinfarkt, men ingen kjente rytmeforstyrrelser. Pasienten er engstelig, og legen spør om det er grunn til engstelse eller om oppfølging av blodtrykk, puls og EKG hvert halvår er tilstrekkelig.

Svar: I en RELIS-utredning fra 2008 omtales bl.a. metylfenidat og kardiovaskulær risiko (1): Metylfenidat er et sentralstimulerende legemiddel som både i struktur og virkning ligner amfetamin. Virkningsmekanismen består hovedsakelig av reopptakshemming av dopamin, og i mindre grad noradrenalin. I tillegg stimuleres frisettingen av de samme nevrotransmitterne. Resultatet blir en økt konsentrasjon av noradrenalin og dopamin i synapsespalten, noe som gir økt transmisjon i noradrenerge og dopaminerge nervebaner i sentralnervesystemet. Hvorfor dette gir gunstige effekter ved ADHD er i stor grad ukjent.

Det er velkjent at sentralstimulerende midler generelt øker blodtrykk og puls. Dette gjelder også for metylfenidat. Økningen ligger gjennomsnittlig i området 3-5 mm Hg systolisk blodtrykk og 5 hjerteslag/min. Dette er små økninger som imidlertid medfører en viss økning i kardiovaskulær risiko. Individuelle forskjeller kan gjøre at enkelte får mer dramatiske økninger i puls og/eller blodtrykk. Oppfølging av blodtrykk og puls er derfor anbefalt. Ved utvikling av hypertensjon under behandling med sentralstimulantia er dosereduksjon/seponering og antihypertensiv behandling mulige håndteringsmåter.

Det finnes ikke data som kvantifiserer den kardiovaskulære risikoøkningen ved bruk av sentralstimulantia. Det er imidlertid grunn til å tro at den absolutte risikoøkningen er betydelig større hos pasienter med etablert hjerte-/karsykdom enn hos presumptivt hjertefriske.

I preparatomtalen for metylfenidat oppgis hjertearytmier og alvorlig angina pectoris som absolutte kontraindikasjoner, mens alvorlig hypertensjon, hjertesvikt og nylig gjennomgått hjerteinfarkt utgjør relative kontraindikasjoner. Det advares også spesielt mot forskrivning til pasienter som kan tenkes å misbruke metylfenidat, da inntak av høye doser kan medføre en betydelig økt akutt risiko for plutselig død og andre alvorlige kardiovaskulære hendelser. Denne risikoen må antas å være spesielt høy hos individer med etablert koronarsykdom (1).

Det europeiske legemiddelkontoret (EMEA) har nylig gjennomgått nytte-risikoforholdet til metylfenidat ved behandling av ADHD hos barn og ungdom. Anbefalingene er også gjengitt av Statens legemiddelverk. Før behandlingen starter skal puls og blodtrykk måles. Forekomst av hjerte-/karsykdom skal kartlegges. Sykdommer som hypertrofisk og dilatert kardiomyopati, langt QT-syndrom samt forekomst av plutselig død bør vektlegges. Dersom familiehistorien, pasientens historie eller klinisk undersøkelse gir holdepunkter for hjertesykdom, bør pasienten vurderes av spesialist (f.eks. kardiolog) (2,3). Eksempler på symptomer som bør tilsi henvisning til spesialist kan være palpitasjoner, brystsmerter ved anstrengelse, synkope av ukjent årsak, dyspne eller andre symptomer som skulle tilsi hjertesykdom (2).

Puls og blodtrykk bør kontrolleres regelmessig under behandlingen, ved alle dosejusteringer samt minimum en gang hver 6. måned. Det var tidligere anbefalt at EKG skulle tas hos alle pasienter før oppstart med metylfenidat (4). EKG-undersøkelse er ikke lenger med i oppfølgingsrådene til EMEA (2,3).

Konklusjon
Bruk av metylfenidat er forbundet med en viss økning i kardiovaskulær risiko, men det finnes ikke data som kvantifiserer risikoøkningen. På bakgrunn av de opplysninger som er gitt om kardiovaskulær sykdom i familien, men ingen tilfeller av rytmeforstyrrelser (eller plutselig død), anser vi det som tilstrekkelig at pasienten følges opp med halvårlige kontroller av puls og blodtrykk, og samtidig kartlegging av eventuelle nytilkomne plager som skulle tilsi hjertesykdom. Pasienten bør i tillegg kontrolleres ved eventuell doseendring.

1. RELIS database 2008; spm.nr. 2851, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. EMEA/CHMP. Elements recommended for inclusion in Summaries of Product Characteristics for methylphenidate-containing medicinal products authorised for the treatment of ADHD in children aged six years and above and adolescents. 22 January 2009. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/referral/methylphenidate/4461609en.pdf
3. Statens legemiddelverk. Bedre oppfølging av ADHD-pasienter. www.legemiddelverket.no (06.02.2009).
4. Statens legemiddelverk. Legemidler mot ADHD og risikoen for hjertesykdom. www.legemiddelverket.no (10.02.2006).