Smertestillende legemidler til pasienter med alvorlig leversykdom

Fråga: Hva kan gis av smertestillende legemidler til pasienter med alvorlig leversykdom ? Er tramadol bedre enn Paralgin Forte ® (paracetamol og kodein)?

Svar: Bruk av smertestillende legemidler til pasienter med alvorlig leversykdom er lite undersøkt, og det finnes ikke dokumentasjon som gir grunnlag for generell anbefaling av spesifikke legemidler. Det mangler studier som sammenligner bruk av tramadol og kombinasjonspreparater med kodein og paracetamol til denne pasientgruppen, og det kan ikke fastslås om den ene behandlingen er bedre enn den andre.

Både svake og sterke analgetika elimineres i stor grad ved levermetabolisme, enten via cytokrom P450 (CYP)-systemet, via konjugering til glukuronider eller begge deler (1). Klinisk effekt hos pasienter med alvorlig leversykdom kan dermed endres ved at clearance av modersubstansen forandres og toksiske eller aktive metabolitter dannes og akkumuleres (2). I tillegg har noen analgetika potensiale for å gi leverskade eller forverre eksisterende leversykdom. Dette gjør at bruk av analgetika til denne pasientgruppen kan være en utfordring.

Bruk av svake analgetika til barn med alvorlig leversykdom er beskrevet i en tidligere RELIS-utredning (1). Denne er også aktuell for voksne og oversendes spørsmålsstiller. I tillegg overesendes en artikkel av Murphy som beskriver bl.a. opioider til pasienter med nyre- eller leversykdom (2).

Generelle vurderinger
Det finnes ingen biokjemisk eller annen undersøkelse som på en god måte kan si noe om leverens evne til å omdanne legemidler (3). Ulike pasienter med samme leversykdom og med samme grad av leverfunksjonsnedsettelse kan også ha store forskjeller i nedbrytningen av ett og samme legemiddel. Kapasiteten reduseres imidlertid først ved svært utbredt leveraffeksjon. Pasienter med isolert mindre leverenzymstigning uten kliniske symptomer og uten gjennomgått alvorlig leversykdom, har som oftest normal legemiddelmetabolisme og kan derfor behandles med samme doser som leverfriske (4). Kliniske symptomer på mulig leversykdom kan være magesmerter, slapphet, nedsatt allmenntilstand, kvalme/oppkast eller ikterus. Ved ALP-verdier på mer enn to til tre ganger eller ALAT-verdier på mer enn tre til fem ganger laboratoriets øvre grense i referanseområdet, bør et alternativt legemiddel velges selv om pasienten er symptomfri. Vanligvis er det først når albuminkonsentrasjonen i plasma synker og INR-verdien øker, at leverens nedsatte evne til å metabolisere legemidler kan bli av betydning. Det tar vanligvis lengre tid før kolestatiske reaksjoner normaliseres (opptil flere måneder) enn før hepatocellulære reaksjoner normaliseres (i regelen få uker).

Det viktigste generelle rådet ved nedsatt leverfunksjon, er å starte med en lav dose av legemidlet og etterhvert øke gradvis og forsiktig hvis det er forenlig med smertetilstanden (3). Det er også fornuftig å unngå legemidler med smal terapeutisk bredde. For de legemidlene hvor det finnes analysemetoder, kan man foreta serumkonsentrasjonsmålinger. Det bør også tas hensyn til om pasienten står på andre levertoksiske legemidler eller har høyt alkoholforbruk. Uttalt alkoholinntak kan potensere den levertoksiske effekten av visse legemidler (4).

Konklusjon
Bruk av smertestillende legemidler til pasienter med alvorlig leversykdom er lite undersøkt, og det finnes ikke dokumentasjon som gir grunnlag for å anbefale spesifikke legemidler. Både svake og sterke smertestillende legemidler metaboliseres i stor grad i lever, og flere analgetika kan også gi leveraffeksjon som bivirkning. Nytte/risikoforholdet ved behandlingen må derfor vurderes for den enkelte pasient. Det anbefales å starte med lav dose der det er mulig og øke forsiktig med god oppfølging av pasienten.

Det kan ikke fastslås om tramadol er mer gunstig til pasienter med alvorlig leversykdom enn kombinasjonspreparater med kodein og paracetamol da det ikke finnes sammenlignende studier.

1. RELIS database 2008; spm.nr. 2890, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
2. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 311-322.
3. Spigset O. Bruk av legemidler ved nedsatt leverfunksjon. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125: 2645-6.
4. Spigset O. Legemiddelutløste leverskader. Tidsskr Nor Legeforen 1998; 118: 2805-8.