Legemiddelindusert gynekomasti

Fråga: En pasient som bruker flere legemidler har henvendt seg til et apotek og spør om hvilket av disse som kan forsårsake/stimulere vekst av brystvev. Legemiddelregime: insulin (ulike typer), Marevan (warfarin), Nexium (esomeprazol), Nitroglycerin (glyceroltrinitrat), digitoksin, Selo-Zok (metoprolol). Farmasøyt mistenker digitoksin, men lurer på om det kan være andre medikamenter som kan mistenkes for utvikling av gynekomasti hos pasienten.

Svar: Vekst av brystvev hos menn er som hos kvinner mediert av østrogen, og skyldes forstyrrelser i det normale forholdet mellom aktivt androgen og østrogen. Østradioldannelse hos normale menn skjer hovedsakelig ved omforming av sirkulerende androgen til østrogen i ekstraglandulært vev. Det normale produksjonsforholdet mellom testosteron og østradiol hos menn er omtrent 100:1, mens det normale forholdet i plasma er omtrent 300:1. Vekst av brystvev hos menn skjer når det normale mengdeforholdet reduseres på grunn av nedsatt produksjon eller virkning av testosteron, økt dannelse av østrogen eller at begge prosessene skjer samtidig. Hos eldre kan redusert nedbrytning av østrogen på grunn av nedsatt leverfunksjon gi gynekomasti. Hjertesvikt, nyresykdom og andre forhold som ofte opptrer hos eldre disponerer også for en slik tilstand (1).

Flere legemidler er kjent for å kunne gi gynekomasti. Flere ulike patofysiologiske prosesser er involvert. I tillegg til eksogen østrogeneksponering kan gynekomasti også induseres av medikamenter som gir hypogonadisme, antiandrogene effekter eller hyperprolaktinemi (2).

Protonpumpehemmere har vært knyttet til utvikling av gynekomasti (2-4). Ifølge preparatomtalen for Nexium (esomeprazol) er gynekomasti oppgitt å være en svært sjelden bivirkning (<1/10.000) (5). I de fleste tilfeller er tilstanden reversibel etter seponering (3,4). Mekanismen for denne bivirkningen kan være at protonpumpehemmere hemmer østradiolnedbrytningen og dermed fører til økt serumkonsentrasjon av østradiol (2).

Digitalisglykosider har strukturelle likheter med fytoøstrogener (plantederiverte østrogener) og kan stimulere østrogenreseptoren direkte. Flere studier har beskrevet østrogenliknende effekter av digitalisglykosider. Det har i tillegg vært foreslått at f. eks. digoksin kan fungere som substrat for østrogensyntese (2). I den norske preparatomtalen for Lanoxin (digoksin) er gynekomasti omtalt som en svært sjelden bivirkning (<1/10.000) ved langtidsbehandling (6). I preparatomtalen for Digitoxin (digitoksin) er denne bivirkningen ikke beskrevet (7).

Når det gjelder insulin, warfarin, glyceroltrinitrat og metoprolol har vi ikke funnet dokumentasjon på at det skulle være en sammenheng mellom bruk og gynekomasti.

Konklusjon
Det er rapportert at både esomeprazol og digitalisglykosider kan gi gynekomasti. Hos eldre spesielt kan imidlertid andre forhold også disponere for økt vekst av brystvev. Dersom det fortsatt oppfattes som at den økte veksten av brystvev skyldes bivirkning av medikamenter, oppfordrer vi til at bivirkningen meldes til RELIS.

1. RELIS database 2005; spm.nr. 1027, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
2. Eckman A, Dobs A. Drug-induced gynecomastia. Expert Opin Drug Saf 2008; 7(6): 691-702.
3. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol. 2: 2616.
4. Carvajal A, Macias D et al. Gynaecomastia associated with proton pump inhibitors: a case series from the Spanish Pharmacovigilance System. Drug Saf 2007; 30(6): 527-31.
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Nexium. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 08. apr 2008).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lanoxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 18. jan 2001).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Digitoxin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 27. mars 2009).