Interaksjonspotensialet mellom en rekke legemidler og Bitterstern dråper

Fråga: En pasient bruker omeprazol (Losec), amlodipin (Norvasc), ASA (Albyl-E), prednisolon, sotatol (Sotacor), losartan (Cozaar), atorvastatin (Lipitor), estradiol (Progynova), Kalsium-D og skal starte med adalimumab (Humira). For å stimulere fordøyelsen ønsker akupunktør å gi pasienten Bitterstern dråper, og spør om det kan være et interaksjonspotensiale med pasientens legemidler.

Svar: I følge leverandør inneholder Bitterstern dråper (tinktur) 16 ulike bitterdroger (1); kvannrot (Angelica archangelica), karve (Carum carvi), kassiakanel (Cinnamomum aromaticum) , fennikel (Foeniculum vulgare), galangarot (Alpina galanga/Alpinia officinarum), gentianarot (Gentianae radix), spiklavendel (Lavandula latifolia), ryllik (Millefolii herba), majorana (Origanum majorana (Majorana hortensis)), løvetann (Taraxacum officinale), ingefær (Zingiber officinale), pomeransskall (Citrus aurantium), kardemomme (Elettaria cardamomum), kryddernellik (Caryophylli flos), koriander (Coriandrum sativum) og zedoariarot (Zedoariae rhizoma). Latinsk navn i følge urtelisten (2).

Preparatet selges i form av tinktur som betyr at det er et alkoholholdig uttrekk av drogene. Dosering er angitt som 7-10 dråper før eller etter måltid, blandet ut i 1/4 glass vann eller juice (1). Mengden droger dette tilsvarer er ikke oppgitt, antageligvis får pasienten i seg små mengder av hver droge.

Ved søk i en vitenskapsbasert database for naturmidler har vi funnet flere potensielle interaksjoner med pasientens legemidler og drogene (3). Siden vi ikke kjenner mengden av de ulike drogene som er tilstede i preparatet, er det imidlertid vanskelig å vurdere om det vil være kliniske relevante interaksjoner. Pasienten bruker omeprazol (Losec) som er en syrepumpehemmer med indikasjon duodenal- og ventrikkelsår og refluksøsofagitt (4). Flere av drogene i Bitterstern (galangarot, ryllik m.fl.) kan øke syresekresjonen i mage og redusere effekten av omeprazol (3). Økt sekresjon av magesyre er en kjent effekt av bitterdroger, og det er den bitre smaken som forårsaker dette (5). Pasienten bruker også acetylsalisylsyre (ASA) som i kombinasjon med Bitterstern kan øke risikoen for magebivirkninger. Flere av drogene i Bitterstern (kvannrot, kassiakanel, ryllik, ingefær, kryddernellik m.fl.) inneholder substanser som kan gi økt blødningsrisiko i kombinasjon med ASA (3). Flere av drogene (kvannrot, gentianarot og ingefær) kan ha en viss hypotensiv effekt, og det er derfor en teoretisk mulighet for interaksjon med pasientens antihypertensiva.

Det er vist at juice fra pomerans (bitterappelsin) kan hemme CYP3A4, og at graden av hemming er på nivå med grapefruktjuice. Kombinasjon av pomerans og legemidler som metaboliseres via dette enzymet vil kunne føre til økt konsentrasjon av legemidlene og risiko for bivirkninger. Hos den aktuelle pasienten er både atorvastatin og amlodipin substrater for CYP3A4 (6,7). Det er usikkert om mengden pomerans pasienten får i seg ved inntak av Bitterstern vil være stor nok til å få en klinisk effekt på CYP3A4.

Bivirkninger og interaksjoner for naturmidler er ikke systematisk studert og eventuell innvirkning på andre legemidler kan derfor ikke utelukkes. Det råder stor usikkerhet rundt mange naturmidler og kosttilskudd, deres virkningsmekanisme, effekter og faktiske innhold med bakgrunn i manglende dokumentasjon. Spesielt gjelder dette ved samtidig behandling med legemidler når muligheten for uheldig effekt og interaksjon ikke kan utelukkes.

Konklusjon
Det er flere potensielle interaksjoner mellom Bitterstern og pasientens legemidler. Interaksjonspotensialet og dermed den kliniske betydningen, vil være avhengig av dosen som inntas. Den mest sannsynlige og antageligvis også den mest klinisk relevante interaksjonen er mellom Bitterstern og pasientens syrepumpehemmer. Det er en kjent effekt for bitterdroger at utskillelsen av magesyre øker, og dette vil kunne redusere pasientens effekt av omeprazol og føre til økte mageplager.

1. Sunn24. Bitterstern. https://sunn24.secure.flexiweb.no/productview/20055210/ (22. mai 2009)
2. HOD (Helse- og omsorgsdepartementet). FOR 1999-12-27 nr 1565: Forskrift om legemiddelklassifisering (legemiddellisten, unntakslisten og urtelisten). http://www.lovdata.no (sist endret 4. september 2008)
3. Natural Medicines Comprehensive Database. http://www.naturaldatabase.com/ (25. mai 2009).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losec. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. august 2006).
5. Samuelsson G. Drugs of natural origin. A textbook in pharmacognosy 1999; 4th ed.; 264. Kristianstad, Kristianstads Boktryckeri AB.
6. Molden E, Spigset O. Frukt og bær - interaksjoner med legemidler. Tidsskr Nor Lægerforen 2007; 127(24):3218-20.
7. Molden E (red.). cyp450.no http://www.cyp450.no/ (25. mai 2009).