Frågedatum: 2009-05-20
RELIS database 2009; id.nr. 3545, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemidler og plagsom svette (hyperhidrose)



Fråga: En pasient er svært plaget av svette. Ingen svetting på hender eller føtter, men svært utartet på hode og kropp, og da særlig korsrygg. Svetten tiltar om morgenen etter inntak av medisin, og avtar mot kveld. Pasient mistenker at det er bivirkninger av medisin. Pasienten skal i samråd med lege seponere og/eller bytte legemidler for å undersøke dette. Farmasøyt spør om det er noen av pasientens legemidler som mer sannsynlig enn andre kan forårsake slik bivirkning (for eksempel pga antall rapporteringer, eller kjent mekanisme).

Pasientens legemidler:
Valsartan (Diovan) 80mg daglig mot høyt blodtrykk.
Metformin 500mg middag og kveld mot diabetes II.
Omeprazol 20mg daglig mot magesår.
Oksykodon (Oxycontin) 40mg morgen middag og kveld mot smerter.
Metoprolol (Selo-Zok) 50mg morgen mot høyt blodtrykk/angina.
Simvastatin 40mg kveld mot høyt kolesterol.
Acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75mg daglig
Trimipramin (Surmontil) 10mg kveld mot irritabel tarm

Alle medisinene tas om morgenen dersom ikke annet er oppgitt. Pasienten drikker svært mye te, og bruker i denne kunstig søtningstoff. Pasienten har ingen andre bivirkninger, og er orientert om at sykdommer som f.eks. diabetes kan forårsake svetting.

Svar: Hyperhidrose kan være generalisert eller lokalisert. Relativt høy forekomst av svettekjertler finnes i hender, føtter, armhuler og lysken, men alle deler av kroppen kan være berørt (1).

Enkelte legemidler kan gi sekundær hyperhidrose (ervervet). I det aktuelle tilfellet opplyser pasienten at svetten øker etter inntak av medisinene og avtar mot kvelden. Det er derfor nærliggende å undersøke om pasientens medikamenter kan være årsak til plagene.

Svetteproduksjonen er en aktiv prosess som stimuleres av økt aktivitet i det sympatiske nervesystemet (2). Legemidler som er kjent for å gi hyperhidrose, som kolinergika, antikolinesteraser eller sympatomimetika gjør dette ved å påvirke det autonome nervesystemet. For de to første gruppene vil også andre symptomer på sympatisk overaktivitet kunne være tilstede som kvalme, hypersalivasjon, magekramper, diaré etc. For sistnevnte kan også palpitasjon, flushing og uro/angst opptre (3).

Metoprolol
Hyperhidrose med betablokkere er rapportert, og regnes som en mindre vanlig bivirkning (>1/1000 og <1/100) av metoprolol (4). Mekanismen er ikke kjent, men antas å være en ubalanse mellom beta- og alfa-adrenerg aktivitet. I enkelte tilfeller har klonidin (alfa-adrenerg reseptorantagonist) vært effektiv i behandling av hyperhidrose, mens i andre tilfeller har propanolol paradoksalt nok være effektiv (5a).

Omeprazol
Det er rapportert at omeprazol kan gi hyperhidrose (plagsom svetting) i sjeldne tilfeller (>1/10000, <1/1000) (6,7). I en publisert kasuistikk er det beskrevet en pasient som fikk hyperhidrose periodisk tilbakevendende med varighet opptil 30 minutter. Dette inntraff når som helst på døgnet 2-3 ganger per md. uten kjente utløsende faktorer. Pasienten merket dette etter bytte fra cimetidin til omeprazol. Han hadde ingen andre symptomer. Pasienten seponerte omeprazol og ble bedt om å ta et annet syrenøytraliserende middel i 6 uker, og plagene forsvant. Pga. økt dyspepsi startet pasienten på nytt med omeprazol og plagene kom tilbake. Pasienten fikk ikke plager med lansoprazol. Det finnes ingen kjent mekanisme for hyperhidrose assosiert med omeprazol, og pasienten hadde i dette tilfellet ingen andre symptomer (3). Økt svetteproduksjon er beskrevet for protonpumpehemmerne esomeprazol og lansoprazol (8,9).

Trimipramin
Surmontil er et trisyklisk antidepressivum, og svetting er rapportert som en vanlig bivirkning (>1/100) i preparatomtalen (10). Tricykliske antidepressiva har et spekter av antikolinerge effekter som blant annet gir plagsomme bivirkninger som svette. Antikolinerge bivirkninger oppstår ofte initialt og toleranse oppnås som regel ved fortsatt behandling (5b). I dette tilfellet tar pasienten kun 10 mg kveld, som er en lav dose. Trimipramin har maks plasmakonsentrasjon etter 2 timer, med en halveringstid på 9 til 11 timer (10). Selv på bakgrunn av dette kan vi ikke utelukke at trimipramin kan gi opphav til pasientens hyperhidrose.

Oksykodon
Ved dosereduksjon eller seponering kan oksykodon gi økt svetting (6). Det passer i dette tilfellet ikke med at pasienten blir bedre utover dagen.

Det er ikke oppgitt når pasienten startet opp med de ulike legemidlene eller om det har vært en endring i behandlingsregimet forut for oppstart av bivirkningen. Det kommer heller ikke frem hvor lenge pasienten har vært plaget. For å foreta en god vurdering av mulig årsakssammenheng er dette viktig informasjon.

Vi har i dette tilfellet ikke vurdert mulighet for underliggende sykdom eller hvorvidt medikamentene pasienten tar kan maskere underliggende sykdom. Det er viktig å gjøre en målrettet klinisk undersøkelse med tilleggsundersøkelser for å utelukke sykdom i de indre organer.

Konklusjon
Flere av pasientens legemidler er assosiert med svetting. Trimipramin er oftest assosiert med svetting, mens det er rapportert som mindre vanlig for metoprolol og sjelden for omeprazol. For å foreta en god vurdering av mulig årsakssammenheng, ville det vært nyttig med en oversikt over når bivirkningene oppstod i forhold til når pasienten startet opp med de ulike legemidlene.

Referenser:
  1. Wikipedia. Hyperhidrosis. http://en.wikipedia.org/wiki/Hyperhidrosis (21. mai 2009)
  2. Sand O, Sjaastad ØV et al, (red.). Menneskets fysiologi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag. 1. utg.: 471.
  3. Mamun M, Caddick S et al. Omeprazole and excessive sweating, if unrecognized, may lead to unnecessary investigations. Postgrad Med J 1999;75:701-2.
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Metoprolol Sandoz. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. august 2006).
  5. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.1: 463 (a), vol.6:3490 (b).
  6. DoublecheckMD database. http://doublecheckmd.com (2. juni 2009).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Losec mups. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 24. august 2006).
  8. Lexi-Comp Online database. Esomeprazol. www.helsebiblioteket.no/ (2. juni 2009).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Lansoprazol Actavis. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. september 2007).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Surmontil. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 30. mai 2008).