Frågedatum: 2009-05-19
RELIS database 2009; id.nr. 3549, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av benzylpenicillin og kloksacillin



Fråga: Lege spør på generelt grunnlag om det er noen terapeutisk gevinst av å bruke kombinasjon av Penicillin G (benzylpenicillin) og kloksacillin ved alvorlige infeksjoner.

Svar: Antibiotika bør gis målrettet for å redusere risiko for resistensutvikling. Det anbefales alltid å ta bakteriologiske prøver før antibiotikabehandling startes i sykehus (1). Behandlingen bør så justeres når svar foreligger. Type alvorlig infeksjon er ikke spesifisert i spørsmålet. Empirisk behandling ved ukjent bakterie vil variere etter hvilken type infeksjon det gjelder og hva som anses som mest sannsynlige bakterier. Mange sykehus har utarbeidet egne retningslinjer for antibiotikabehandling. I Tidsskrift for Den norske Legeforening er nylig fornuftig bruk av antibiotika i sykehus beskrevet (1). Her er det blant annet angitt at penicillin er førstevalg ved erysipelas, men at ved behandlingssvikt eller mistenkt/påviste stafylokokker, kan man skifte til kloksacillin/dikloksacillin.

Benzylpenicillin har god effekt mot de fleste streptokokker, mens de fleste stafylokokker er resistente pga. betalaktamase (2,3,4). Kloksacillin er et isoksazolylpenicillin. Denne gruppen penicilliner er betalaktamaseresistente og benyttes til behandling av stafylokokkinfeksjoner. Meticillinresistente stafylokokker (MRSA) er resistente mot isoksazolylpenicilliner. Kloksacillin/dikloksacillin har også effekt mot streptokokker (5), og kombinasjon med benzylpenicillin burde derfor være unødvendig.

I Storbritannia har det vært vanlig å kombinere penicillin og flukloksacillin ved behandling av cellulitt, men regimet har vært omdiskutert da dokumentasjon synes å mangle (6). Leman og Mukherjee har gjennomført en dobbeltblind randomisert studie av 81 pasienter med cellulitt i underekstremitetene (6). Her ble kombinasjonsbehandlingen sammenlignet med behandling med bare flukloksacillin. Forfatterne konkluderte med at tilleggsbehandling med benzylpenicillin ikke ga raskere klinisk respons.

Ved de alvorligste former for bløtdelsinfeksjoner (f.eks. nekrotiserende fasciitt) kan det være at kombinasjonsbehandling velges for å oppnå hurtigere bakteriedrap og redusert toksinproduksjon, men da benyttes som regel klindamycin som antistafylokokkmiddel (7).

Konklusjon
Kombinasjon av benzylpenicillin og kloksacillin anses normalt ikke å gi en terapeutisk gevinst da kloksacillin, et stafylokokkmiddel, også har effekt mot streptokokker.

Referenser:
  1. Berild D, Haug JB. Fornuftig bruk av antibiotika i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 2335-9.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (3. juni 2009).
  3. Brunton LL et al, editors. Goodman & Gilman's The pharmacological basis of therapeutics 2005; 11th ed.: 1134-1138.
  4. Smittevernloven. Håndbok. Bruk av antibiotika i sykehus. IK-2737. Statens helsetilsyn 2001. www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00003/ik-2737_3321a.pdf
  5. Finland M et al. Susceptibility of beta-hemolytic streptococci to 65 antibacterial agents. Antimicrob Agents Chemother 1976; 9(1): 11-19.
  6. Leman P, Mukherjee. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower limb cellulitis: a randomised controlled trial. Emerg Med J 2005; 22: 342-346.
  7. Infeksjonslege. Oslo Universitetssykehus, Aker, pers.medd. 4. juni 2009.