Kan kandesartan (Atacand®) gi økning i kreatinkinase?

Fråga: Mann i 60-årene bruker Levaxin® (levotyroksin) og har brukt Atacand® (kandesartan) siden mai 08. I mai 09 målt CK til 1581, har ikke tidligere vært målt. Sykehus mener denne økningen kan skyldes Atacand®, fastlegen spør om det er kjent. Pasienten brukte også kosttilskuddet Fri Flyt® da målingen ble foretatt.

Svar: Vi har funnet begrenset med dokumentasjon for at kandesartan eller andre angiotensin-II-antagonister eller ACE-hemmere er assosiert med økning i kreatinkinase (CK), spesielt uten andre symptomer. Disse stoffene er i sjeldne tilfeller, ifølge preparatomtalene, assosiert med myalgi/myositt/myopati/myotoksisitet, men vi har ikke funnet slike tilfeller beskrevet i litteraturen.

Det finnes imidlertid en studie fra Taiwan på hjertetransplanterte der de har sett på hvilke legemidler som var assosiert med CK-stigning etter transplantasjonen (1). ACE-hemmere og AT-II-antagonister var signifikant assosiert med CK-stigning i den populasjonen. Forfatterne har ikke gjort forsøk på å forklare den sammenhengen, men innledningsvis nevner de at asymptomatisk CK-stigning kan være underrapportert for en rekke legemidler fordi CK normalt ikke måles om ikke pasienten har symptomer. I tillegg til denne studien har vi funnet en kasusrapport der forfatteren mener å ha dokumentert at for en pasient som fikk CK-stigning og muskelsymptomer på kombinasjon av statin og ACE-hemmer ble statin feilaktig assosiert med dette (2). Først etter seponering av ACE-hemmer ble CK normalisert.

Fri Flyt® er et kosttilskudd som skal inneholde omega-3 fettsyrer og vitamin D2 og E (3). Vi har ikke funnet omega-3 fettsyrer eller de to vitaminene assosiert med CK-stigning.

Referanseområdet for CK for menn over 49 år er 40 - 280 (4). I hans tilfelle ligger da målt verdi 5-6 ganger over øvre referansegrense. En persons normalverdi er korrelert til muskelmassen. Muskelarbeid kan medføre betydelig stigning i s-CK, selv moderat arbeid øker aktiviteten med 50 %. Moderat høye verdier (4-8 x), som i dette tilfellet, kan forekomme ved Duchennes muskeldystrofi i sene stadier, ved aktive myositter og muskelnekroser av mer begrenset omfang, etter kirurgiske inngrep, kraftig muskelarbeid, grand malanfall og apopleksi. Ved ukomplisert akutt hjerteinfarkt ses økning av s-CK hos halvparten av pasientene etter 4-6 timer, hos nesten alle etter 10 timer, med maks verdi etter ca. 15-30 timer og normalisering i løpet av 2-3 døgn etter smertedebut.

Vurdering
I aktuelle tilfelle er CK før oppstart ikke kjent. Vi er ikke kjent med årsaken til sykehusoppholdet og hvorfor CK ble målt. Foreløpig er sammenheng mellom asymptomatisk CK-stigning og AT-II-antagonister dårlig dokumentert, men dette kan skyldes underrapportering. Det kan derfor ikke utelukkes at pasientens høye CK skyldes Atacand® dersom andre årsaker kan utelukkes. Vi vil i så fall anta at dette kan være en klasseeffekt av ACE-hemmere og AT-II-antagonister. Dersom det ikke er hensiktsmessig å skifte til en annen type antihypertensivum, bør i så fall oppstart med statin skje med forsiktighet og titrering fra lav dose under oppfølging med måling av CK og observasjon av kliniske muskelrelaterte symptomer.

1. Hsu RB, Chen RJ, Wand SS, Chu SH. Incidence of serum creatine kinase elevation and its relation to medications used after heart transplantation. Clin Transplant 2005; 19(1): 45-50.
2. Sinzinger H. ACE-inhibitor rather than HMG-co-enzyme-A-reductase inhibitor causative for CK-elevation? - A case report. Atherosclerosis 2000; 148(1): 205.
3. Fri Flyt Omega-3. www.friflyt.net (16.06.2009)
4. Stakkestad JA , Åsberg A (red.). Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2004. http://www.uus.no/brukerhandbok/ (16.06.2009).