Forhøyede leverenzymverdier, naturmidler og østrogentilskudd

Fråga: En pasient opplever overgangsplager (hetetokter) og ønsker behandling. Hun har noe forhøyede leverenzymer: ASAT 34-195, ALAT 37-31 og gamma-GT 131-114. Prøvene er tatt med 6 dagers mellomrom. Hun bruker naturmidlene Efalex, Solaray Spektro Multivitamin og Möller's Godt for Leddene. Lege spør om disse kan ha påvirket leverenzymene. Pasienten drikker ca. 1 glass vin daglig. Lege spør om pasienten kan få østrogentilskudd, da hun har sterke overgangsplager.

Svar: ASAT og gamma-GT er moderat forhøyet hos den aktuelle pasienten (veiledende referanserområder hhv. 10-35 og 5-50) mens ALAT er i innen normalområdet (veiledende referanseområdet 10-35) (1). Moderat forhøyet ASAT og gamma-GT kan ses ved flere tilstander og er derfor dårlige markører for leverskade/funksjon, mens ALAT er en relativt leverspesifikk markør. Verdiene tilsier at pasienten har lett kolestasepreg. Vedvarende kolestase kan gi opphav til levercelleskade, men normal ALAT tyder ikke på dette.

Det er generelt lite og mangelfullt datamateriale når det gjelder effekt og bivirkninger av naturmidler. Man bør i utgangspunktet være forsiktig, og spesielt oppmerksom både på bivirkninger og interaksjoner med legemidler. Det er viktig å seponere naturmidlene ved mistanke om bivirkninger/interaksjoner.

Multivitamin Solaray Spektro
I følge produktomtalen inneholder Multivitamin Solaray Spektro en rekke vitaminer og mineraler i tillegg til ekstrakter fra urter/grønnsaker/frukt: Papain, alfalfa, gulrotjuice, spirulina, persilleblad, rosmarin, Aloe vera, Propolis, bipollen og lecitin (2). Spirulina (blågrønne alger) er assosiert med få bivirkninger når rene produkter brukes. Blågrønne alger kan imidlertid være kontaminert med en toksisk algeart som produserer et potent hepatotoksin (microcystin). Symptomer inntreffer vanligvis 30 min til 24 timer etter inntak (3a). Tre tilfeller av akutt hepatitt har vært rapportert etter inntak av Aloe vera bladekstrakt. Symptomene har oppstått etter hhv. 3 ukers (to tilfeller) og 5 års bruk, og leververdiene ble gradvis redusert fra uker til md. etter seponering (4). Bipollen har vært assosiert med to tilfeller av akutt hepatitt. I ett tilfelle brukte pasienten 2 spiseskjeer med bipollen daglig i flere md., og i det andre tilfellet brukte pasienten et blandingsprodukt som også inneholdt 19 andre urter (3b). En ev. årsakssammenheng mellom leverpåvirkning og spirulina, Aloe vera og bipollen er usikker. Vi har ikke funnet at de andre innholdsstoffene tidligere er kjent for å kunne gi leverbivirkninger (3c-h), men pga. mangel på data kan dette ikke utelukkes.

Möller's Godt for Leddene
I følge produktomtalen inneholder Möller's Godt for Leddene omega-3 fettsyrer fra fisk, ingefærekstrakt ( Zingiber officinale), vitamin E og soyalecitin (5). Peroralt tilskudd av essensielle fettsyrer fra fiskeolje i anbefalte doser (under 3 g/dag) anses som trygt og gir vanligvis lite bivirkninger (3i). Vi har ikke funnet at ingefær eller lecitin har vært assosiert med leverbivirkninger (3g,j).

Efalex
I følge produktomtalen inneholder Efalex DHA-rik fiskeolje (fra tunfisk), Efamol Rigel nattlysolje, vitamin E og timianolje (6). Peroralt tilskudd av essensielle fettsyrer fra fiskeolje i anbefalte doser (under 3 g/dag) anses som trygt og gir vanligvis lite bivirkninger (3i). Dersom pasienten følger anbefalt dosering av Möller's Godt for Leddene og Efalex vil hun ha et daglig inntak på ca. 2.9 g fiskeolje. Inntar hun i tillegg fet fisk eller andre næringsmidler med omega-3 vil hun kunne komme over anbefalt daglig inntak. Nattlysolje inneholder bl.a. fettsyren gammalinolensyre (GLA). Denne regnes generelt som sikkert ved bruk og har blitt brukt i en rekke kliniske studier med lite bivirkninger (3k).

Bruk av stadig mer oppkonsentrerte planteekstrakter og kombinasjonspreparater med en rekke urter øker risikoen for bivirkninger. Innholdsstoffene i en plante vil variere avhengig av vekstvilkår og innhøstningstidspunkt. Videre bearbeidelse av plantematerialet har også stor betydning for hvilke innholdsstoffer som oppkonsentreres i produktet. I enkelte tilfeller har man sett at visse type ekstrakter kan gi bivirkninger også på bakgrunn av fremstillingsprosessen. Det finnes også eksempler på at stoffer kan være tilsatt som ikke produsenten/agenten har oppgitt.

Østrogentilskudd
To østrogener brukes i hormonsubstitusjon i Norge, dette er østradiol og østriol, og det finnes en rekke formuleringer (tabletter, plaster mm.). I to tilfeldig utvalgte preparatomtaler for østradiol og østriol skrives følgende under kontraindikasjoner: "Akutt leversykdom eller tidligere påvist leversykdom hvor leverfunksjonstester fortsatt viser unormale verdier". Kolelitiasis og leverforstyrrelser oppgis som tilstander med behov for ekstra oppfølging, og seponering anbefales ved gulsott eller forverring av leverfunksjon (7,8). Ut i fra dette er det altså ikke kontraindisert for den aktuelle pasienten å bruke et østrogentilskudd. I og med at pasienten har lett kolestasepreg vil det være naturlig å følge opp leverenzymverdiene.

Konklusjon
Det råder stor usikkerhet rundt mange naturmidler og kosttilskudd, deres virkningsmekanisme, effekter og faktiske innhold med bakgrunn i manglende dokumentasjon. Vi kan ikke utelukke at naturmidlene kan være årsak til pasientens noe forhøyede leverenzymverdier. Et generelt råd er å seponere naturmidlene ved mistanke om bivirkninger for å se om verdiene normaliseres. Pasienten kan rådes til å avstå fra både alkohol og naturmidler i 1-2 uker for så å sjekke leverenzymene igjen. Siden pasienten har sterke overgangsplager kan hun prøve østrogentilskudd ved nøye oppfølging. Pasientens kolestasepreg tilsier også oppfølging av enzymverdiene.

1. Stakkestad JA , Årberg A (red.). Brukerhåndbok i klinisk kjemi 2002; 2. utg.: 50-2, 223-4, 127-8.
2. Shopping4net. Produktomtale: Multivitamin Solaray Spektro. http://www.shopping4net.com (25. juni 2009)
3. Natural Medicines Comprehensive Database. Blue-green algae (a). Bee pollen (b). Papain (c). Alfalfa (d). Rosemary (e). Propolis (f). Lecithin (g). Parsley (h). Fish oil (i). Ginger (j). Gamma linoleic acid (k). http://www.naturaldatabase.com/ (25. juni 2009)
4. Belfrage B, Malmström R. Flere fall av leverpåverkan av aloe vera. Läkartidningen 2008:105(1-2):45.
5. Möller's. Produktomtale: Möller's Godt for Leddene. http://mollers.no (25. juni 2009)
6. Helse&kost. Produktomtale: Efalex kapsler. http://www.helseogkost.no (25. juni 2009)
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ovesterin. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 26. februar 2007).
8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Progynova. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28. juni 2007).