Langtidsbivirkninger ved bruk av triptaner for migrene

Fråga: Lege har to pasienter som har spørsmål om bruk av triptaner over lengre tid kan være problematisk. Den ene av disse spør om 8 tabletter Maxalt® (rizatriptan) månedlig er for mye. Den andre lurer på om Naramig® (naratriptan) over tid vil slutte å virke slik at det er et poeng i å skifte medisin for å hindre dette.

Svar: Triptaner er migrenemidler som virker på spesifikke serotoninreseptorer, 5HT1B og 5HT1D, og medierer konstriksjon av intrakranielle blodårer (1). De skal brukes til anfallskupering, ikke profylaktisk. Har pasienter hodepine hyppigere enn 3-4 dager per måned, bør profylaktisk behandling overveies. Sumatriptan ble lansert på det norske markedet i 1993 og var det første i denne klassen av migrenemidler (2). I dag har vi i tillegg naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan og eletriptan.

Den smertelindrende effekten av de ulike triptanene varierer noe. De har også ulik farmakokinetikk slik at blant annet interaksjonspotensialet varierer mellom preparatene og det er forskjeller i f.eks. absorpsjon og halveringstid (3). Dette kan gi individuell pasientpreferanse (4).

Bivirkninger
Triptanene har stort sett den samme bivirkningsprofilen. De vanligste bivirkningene er tretthet, svimmelhet, døsighet, brystsmerter, kvalme og oppkast (3,4,5).

Et problem ved langtidsbruk, og da ved relativt hyppig bruk, har vist seg å være utvikling av medikamentutløst hodepine. Dette gjelder ikke bare overforbruk av triptaner, men også andre analgetika som koffein, fenazon, ergotamin, barbiturater, paracetamol, kodein og acetylsalicylsyre (6). Medikamentutløst hodepine kan oppstå dersom man bruker triptaner (eller andre analgetika) hyppigere enn 2-3 ganger per uke (6,7). Brå seponering er eneste mulige behandling (6).

I en studie der man så på overforbruk av ulike legemidler som brukes ved akutt hodepine fant man at gjennomsnittlig tid til hodepine utløst av overforbruk av triptaner oppsto var 1,7 år, og gjennomsnittlig inntak per måned hos disse pasientene var 18 doser (8). Inntaket var så lavt som 10 doser per måned hos enkelte, og dette indikerer at inntak av triptaner hver 2.-3. dag muligens er nok til å utløse hodepine pga. triptan overforbruk. Pasienter som hadde et overforbruk av triptaner utviklet daglige migrenelignende anfall eller en økt frekvens av anfall, mens overforbruk av andre analgetika ga kronisk hodepine.

Utover problemer med hodepine på grunn av overforbruk anses triptaner å være trygge preparater som er godt tolerert når de brukes riktig (3). Økning i antall migreneanfall eller at man får daglig hodepine, særlig hvis de skiller seg fra migreneanfall, kan være indikasjon på triptanindusert hodepine (9).

Konklusjon
Ved langtidsbruk av triptaner hyppigere enn 2-3 ganger per uke kan man utvikle hodepine. Det er ikke funnet dokumentasjon på toleranseutvikling som skulle tilsi behov for å skifte pga. endringer i effekt over tid. Triptaner skal brukes til anfallskupering, ikke profylaktisk.

1. Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine - current understanding and treatment. NEJM 2002; 346(4): 257-70.
2. Salvesen R. Valg av triptan ved migrene. Tidskr Nor Lægeforen 2001; 121(29): 3410-1.
3. Nappi G et al. Tolerability of the triptans. Drug Safety 2003; 26(2): 93-107.
4. Rapoport A, Tepper S, Bigal M, Sheftell F. The triptan formulations: how to match patients and products. CNS Drugs 2003; 17(6): 431-47.
5. Ferrari MD, Roon KI, Lipton RB, Goadsby PJ. Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine treatment: a meta-analysis of 53 trials. Lancet 2001; 358: 1668-75.
6. Salvesen R. Hodepine som bivirkning av analgetika. Tidskr Nor Lægeforen 2002; 122(19): 1900-2.
7. Silberstein SD et al. Painkiller headache. Neurology 2002; 59: 972-4.
8. Limmeroth V et al. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002; 59: 1011-4.
9. Anon. Headache due to antimigraine 5HT1 receptor agonists. Prescrire Int 1999; 8: 182.