Mulighet for interaksjon mellom levotyroksin og magnesium

Fråga: Sykehusapotek spør om det er noen interaksjon mellom Levaxin® (levotyroksin) og magnesium, på samme måte som det er interaksjoner med jern og kalsium. Magnesium er også et toverdig ion, og er det da noen sjanse for at det kompleksbinder Levaxin®?

Svar: Levotyroksin absorberes ufullstendig og ujevnt fra gastrointestinaltraktus (1). Omtrent 80% er absorbert i løpet av få timer og toppkonsentrasjon i serum nås innen 6-12 timer (2). Flere gastrointestinale sykdommer og syndromer så som cøliaki, kort tarm etc. kan påvirke absorpsjonen (2,3).

Interaksjon mellom magnesium og levotyroksin in vivo er bare vist i en kasuistikk (2). Mersebach og medarbeidere presenterer to kasuistikker der den ene tok et magnesiumoksidpreparat (Magnesia®) som laksativ og fikk nedsatt absorpsjon av levotyroksin, den andre pasienten tok et kombinasjonspreparat med aluminiumaminoacetat og magnesiumoksid som antacidum. In vitro viste de en doseavhengig adsorpsjon av levotyroksin til et kombinasjonsprodukt av aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid og magnesiumkarbonat (Novaluzid®), mens de ikke fant slik adsorpsjon til magnesiumoksid (Magnesia®) alene. Forfatterne har ingen forklaring på at det tilsynelatende var en påvirkning av absorpsjonen in vivo og ingen in vitro. En mulig årsak mener de kan være at konsentrasjonen av magnesiumoksid in vitro var for lav til å demonstrere en ev. binding. Det er heller ikke avklart om den laksative effekten kan spille inn.

Liel og medarbeidere studerte absorpsjon hos fem pasienter som i tillegg til levotyroksin tok et kombinasjonspreparat av aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid og simetikon (4). Inntak ble skilt med 2 timer. Samtidig gjorde de en in vitro studie med bruk av tabletter og mikstur med innhold av aluminiumhydroksid og magnesiumhydroksid. De konkluderer med at dette bekrefter at aluminiumhydroksid alene adsorberer levotyroksin, mens magnesiumhydroksid ikke viser signifikant adsorpsjon. Sistnevnte observasjon går ikke frem av publiserte data, men forfatterne sier de har data på det som ikke er inkludert. De har også vist at produkter med ulik sammensetning gir ulik grad av adsorpsjon. Forfatterne antar interaksjonen skyldes en ikke spesifikk adsorpsjon, en kompleksdannelse, mellom aluminiumhydroksid og levotyroksin. Mekanismer for slike interaksjoner er imidlertid ikke fullstendig kartlagt (2). De spekulerer ikke i hvorfor samme forhold ikke gjør seg gjeldende for magnesium.

Det er også påvist nedsatt absorpsjon av levotyroksin ved samtidig inntak av kalsiumkarbonat (3,5) og enkelte jernforbindelser (sulfat, fumarat) (6). Mekanismen er noe uklar, men antas å skyldes dannelse av komplekser. Hvorvidt pH i magen spiller en rolle, f.eks. for kompleksdannelse, har vi ikke funnet dokumentasjon på.

For kalsium er resultatene noe sprikende og alle publiserte data gjelder kalsiumkarbonat (3). Csako og medarbeidere spekulerer i om påvirkningen er doseavhengig da redusert absorpsjon av levotyroksin i publiserte studier og kasuistikker er sett ved doser av kalsium over 1 g (3). En annen forklaring kan være forskjeller mellom ulike kalsiumprodukter. Betydningen av interaksjonen synes også avhengig av om pasienten har en grunnsykdom som gir malabsorpsjon. Da både kalsium og levotyroksin ofte er indisert hos postmenopausale kvinner, anbefales det her at inntak skilles med 4 timer.

Måling av tyrotropin i serum vil avdekke ev. redusert absorpsjon av levotyroksin (3).

Konklusjon
Nedsatt absorpsjon av levotyroksin ved samtidig inntak av magnesium (som oksid) er kun dokumentert i en publisert kasuistikk. Upubliserte data hevdes å vise at magnesium ikke påvirker absorpsjonen. Interaksjon er ikke demonstrert in vitro, men det kan skyldes metodeproblemer. Den publiserte kasuistikken sammen med data for andre to- og treverdige ioner som jern, kalsium og aluminium tilsier forsiktighet også ved samtidig inntak av magnesium så lenge man ikke vet mekanismen(e) for interaksjonen. Inntak bør om mulig skje med ca. 4 timers mellomrom.

1. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1999; 2nd ed.: L49.
2. Mersebach H, Rasmussen AK, Kierkegaard L, Feldt-Rasmussen U. Intestinal adsorption of levothyroxine by antacids and laxatives: case stories and in vitro experiments. Pharmacol Toxicol 1999; 84(3): 107-9.
3. Csako G, McGriff NJ, Rotman-Pikielny P, Sarlis NJ, Pucino F. Exaggerated levothyroxine malabsorption due to calcium carbonate supplementation in gastrointestinal disorders. Ann Pharmacother 2001; 35(12): 1578-83.
4. Liel Y, Sperber AD, Shany S. Nonspecific intestinal adsorption of levothyroxine by aluminium hydroxide. Am J Med 1994; 97: 363-5.
5. Singh N, Singh PN, Hershman JM. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA 2000; 283(21): 2822-5.
6. Drugdex® System. Drug evaluation. Levothyroxine. MICROMEDEX® Healthcare Series Vol. 117 expires 09/03.