Mulig legemiddelindusert ankelødem

Fråga: En apotekkunde har fått endret blodtrykksbehandling fra Cozaar Comp Forte ® (losartan, 25 mg hydroklortiazid) til Exforge ® (valsartan, amlodipin) i forbindelse med blodpropp og sykehusopphold. Hans venstre ben er nå hovent og han får nesten ikke på seg skoen. Utredning har utelukket blodpropp i leggen. Dosen Exforge ® er nedjustert slik at mengden amlodipin nå er 5 mg istedenfor 10 mg. Kunden forteller at han hadde fin effekt av Cozaar Comp Forte ® med hensyn til vann i kroppen, og han ønsker i utgangspunktet å starte opp igjen med dette preparatet. Farmasøyt spør om amlodipin kan være årsak til ankelødemet, om et vanndrivende middel (f.eks. furosemid) hadde vært på sin plass, og om en vurdering av behandlingen med antihypertensiva. Kunden bruker også glimepirid, Asantin Retard ® (dipyridamol, acetylsalisylsyre) og atorvastatin.

Svar: Ankelødem er en kjent bivirkning av kalsiumantagonister, og dette er mest uttalt for dihydropyridinene, f.eks. amlodipin (1). Reaksjonen er doseavhengig (2). Vi er ikke kjent med om pasienten ble bedre etter reduksjon fra 10 til 5 mg amlodipin. Ifølge preparatomtalen til Exforge ® (valsartan, amlodipin), ble det i kliniske studier generelt sett lavere forekomst av perifert ødem hos pasienter som fikk kombinasjonspreparatet enn hos pasienter som fikk amlodipin alene (3).

Ved hovne ben kan årsaken spenne fra bagatellmessige til livstruende tilstander (4). Legemiddelindusert ankelødem vil normalt affisere begge ben, mens ensidig ødem oftest skyldes lokale tilstander, f.eks. venøs insuffisiens, varicer, posttrombotisk syndrom, dyp venetrombose (DVT). Dersom pasienten tidligere hadde blodpropp i det samme benet, kan dette ha ført til venøs insuffisiens.

Behandling av hovne ben vil avhenge av årsak til plagene (4). Ofte vil diuretikabehandling være nødvendig. Dersom det er indikasjon for dette, kan tiazid i lav dose være aktuelt. På grunn av diabetogen og hypokalemisk effekt, bør ikke hydroklortiazid gis i doser over 25 mg (1, 5). Furosemid brukes ved alvorlig hjertesvikt, ved ødemer og ved nyresvikt. Ved venøs insuffisiens kan ikke-medikamentelle tiltak som heving av bena når pasienten sitter i ro og bruk av støttestrømper anbefales (4).

Helsedirektoratet har nylig kommet med nye retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (5). Her anbefales kalsiumantagonister, tiazider og ACE-hemmere som førstevalg ved medikamentell blodtrykksbehandling. Angiotensin II-antagonister har også dokumentert effekt og kan bli et aktuelt førstevalg dersom framtidig pris blir på linje med disse. Ved hypertensjon og type 2-diabetes bør det behandles med strengere krav til blodtrykksreduksjon enn hos personer uten diabetes. Ofte er det nødvendig å bruke kombinasjoner av flere legemidler til disse pasientene.

Konklusjon
Ankelødem er en kjent doseavhengig bivirkning av kalsiumantagonister, og dette er mest utttalt for dihydropyridinene, f.eks. amlodipin. Vanligvis vil imidlertid legemiddelindusert ankelødem affisere begge bena, og denne pasienten er kun hoven i venstre ben. Behandling av ankelødemet og om det er indikasjon for diuretikabehandling, vil avhenge av årsak til ødemet. Vi har begrenset informasjon om pasienten, og for vurdering av blodtrykksbehandlingen henvises til nye retningslinjer fra Helsedirektoratet.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (26. august 2009).
2. Klasco RK (Ed): Amlodipine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (24. august 2009).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Exforge. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13 februar 2009).
4. Norsk elektronisk legehåndbok. Hovne ben. http://www.legehandboka.no/ (28. august 2009).
5. Helsedirektoratet. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer 04/2009. IS-1550. www.helsedirektoratet.no/publikasjoner. (28. august 2009)