Trilafon® (perfenazin) og risiko for tromboembolisk sykdom

Fråga: Pasient med sterk angst har ikke hatt noe særlig virkning av SSRI. Hun er nå satt på 4 mg Trilafon® (perfenazin). Pasienten har lest i pakningsvedlegget at preparatet skal brukes med forsiktighet hos pasienter med trombose-sykdom. Legen finner kun at det er angitt forsiktighet ved tromboflebitt i Felleskatalogen. Pasienten er genetisk disponert, men hun behandles ikke for dette. Hun har aldri hatt tromboser. Dette er undersøkt fordi moren har hatt venetrombose. Lege spør om det er holdepunkter for at kvinnen ikke kan stå på perfenazin med denne anamnesen.

Svar: I pakningsvedlegget til Trilafon® (perfenazin) er det angitt at man skal vise forsiktighet ved hjerte-/karsykdom, høy hjerterytme (takykardi), blodproppsykdommer eller har tilfeller av hjerterytmeforstyrrelser i familien (forlenget QT-intervall) (1). Ifølge preparatomtalen anbefales forsiktighet ved tromboflebitt og hjerte-/karsykdom (2). Sistnevnte begrunnes med at fentiaziner kan forlenge QT-intervallet.

Perfenazin er et fentiazin og et førstegenerasjons antipsykotikum i mellomgruppen høydose - lavdose (3). Førstegenerasjon antipsykotika har vært assosiert med økt risiko for tromboemboli (4). Mekanismen kan være relatert til plateaggresjon. Assosiasjonen ble først foreslått på 1950-tallet etter introduksjon av fentiaziner. Senere ble det funnet en 7-doblet risikoøkning for idiopatisk venøs tromboemboli hos pasienter under 60 år som ble behandlet med eldre antipsykotika. Til sammenligning er risiko ved bruk av kombinasjons p-piller 5-10 ganger økt. Årlig insidens av venøs trombose er ca. 1 per 1000 personer (3). Insidensen øker i betydelig grad med økende alder fra ca. 1 per 10 000 ved 20-årsalderen, 2 per 10 000 ved 30-40 årsalderen og til 1 per 200 ved 70 årsalderen (3,5). Vi er ikke kjent med den aktuelle kvinnens alder.

Hägg og medarbeidere har undersøkt assosiasjoner mellom antipsykotika og venøs tromboemboli (VTE) i WHOs bivirkningsdatabase (6). De fant at VTE oftere ble rapportert ved bruk av olanzapin, sertindol og zuklopentiksol enn med andre legemidler. De to førstnevnte er annengenerasjons antipsykotika og zuklopentiksol er et førstegenerasjons antipsykotikum. Det påpekes imidlertid at en slik disproporsjonalitetsanalyse av spontanrapporterte bivirkninger ikke kan brukes til å etablere et årsaksforhold mellom legemiddelet og den eventuelle bivirkningen, og at flere studier for å undersøke disse signalene er påkrevet. Blant pasientene som fikk behandling med annengenerasjons antipsykotika var det større andel demente.

Statens legemiddelverk informerte i desember 2008 om at både eldre og nyere antipsykotika gir økt dødelighet hos eldre pasienter med demens (7). Noen av studiene antyder at risikoen for død i denne pasientgruppen er større ved bruk av eldre enn med nye antipsykotika, men tilgjengelige data er ikke tilstrekkelige til å bekrefte dette. Dataene er heller ikke tilstrekkelige til å kvantifisere risikoøkningen eller til å vise at enkelte midler er mer risikofylte enn andre. Risikoøkningen antas derfor å gjelde hele gruppen av antipsykotika, både nye og eldre midler. Dødsårsaken eller mekanismen bak dødsfallene er ikke kjent.

I tillegg til alder kan en rekke andre risikofaktorer disponere for venøs trombose: Immobilisering, traumer (operasjoner), malignitet, fedme, hjertesvikt, hjerneslag, polycytemi, graviditet/post partum, p-piller, postmenopausal hormonsubstitusjon, mangel på koagulasjonshemmere (antitrombin, protein C og S), faktor V Leidenmutasjon (screeningtestaktivert protein C-resistens) og protrombin genmutasjon, lupus antikoagulant/kardiolipinantistoffer m.m. (3). Familiær risiko innebærer at mor, far eller søsken har hatt venøs trombose i alder under 50-60 år. Total risiko for venøs trombose vil ofte utgjøres av et samspill mellom en eller flere genetiske faktorer og ytre risikofaktorer. Omlag halvparten av dype venøse tromboser er idiopatiske.

Konklusjon
Både eldre og nyere antipsykotika har vært assosiert med økt risiko for venøs trombose. Om den aktuelle kvinnen bør fortsette behandling med perfenazin, blir en vurdering av nytteverdi i forhold til hennes samlede risikoprofil.

1. Felleskataologen, pasientutgave. Pakningsvedlegg Trilafon. (sist godkjent 15.mai 2007). http://felleskatalogen.no/pasientutgave
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Trilafon. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 13. juni 2008).
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (4. september 2009).
4. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of psychiatric drugs 2009: 202.
5. Naess IA, Christiansen SC et al. Incidence and mortality of venous thrombosis: a population-based study. J Thromb Haemost 2007; 5: 692-9.
6. Hägg S, Bate A et al. Associations between venous thromboembolism and antipsychotics. A study of the WHO database of adverse drug reactions. Drug Saf 2008;31(8):685-94.
7. Statens legemiddelverk. Konvensjonelle antipsykotika gir også økt dødelighet hos eldre pasienter med demens. (Sist gjennomgått 02.12.2008). http://www.legemiddelverket.no