Elektrolyttforstyrrelser og moksonidin (Physiotens)

Fråga: Pasient er innlagt med akutt innsettende kvalme, oppkast og rotatorisk svimmelhet. Blodtrykk 198/77 sittende og 170/83 stående. Ved feiltagelse fikk pasienten 2 mg (istedenfor 0.2 mg) moksonidin. Dagen etter er pasienten fortsatt kvalm og svimmel med brekninger, men ikke oppkast. Blodprøver: s-Na 117, s-K 2.9 og hun får natriuminfusjon med kaliumklorid. U-stix viser 4+ glukose (glukose 22). Dagen etter er s-Na 120 og s-K 3.8. Pasienten er klinisk bedre men har fortsatt ortostatisme. Fall i natrium oppfattes forårsaket av hypovolemi, oppkast og kvalme. Dette pga. økt ADH sekresjon, NaHCO3 gjennom urinen, og noe osmostisk tap pga. hyperglykemi. Lege spør om pasientens hypokalemi kan skyldes en sekundær hyperaldosteronisme, samt KHCO3 gjennom urinen. Lege spør om moksonidin kan gi elektrolyttforstyrrelser som bivirkning, og om det finnes rapporterte tilfeller.

Svar: Alle tilstander som kan gi økt renin kan gi sekundær hyperaldesteronisme og økt kaliumtap (1).

I det aktuelle tilfellet har pasienten fått 2 mg moksonidin i steden for 0.2 mg. Doser inntill 2 mg/dag har i enkelte tilfeller vært tolerert uten alvorlige uønskede effekter. På grunn av de farmakodynamiske egenskaper til moksonidin er følgende symptomer forventet hos voksne ved overdosering: sedasjon, hypotensjon, mangelfull ortostatisk regulering, bradykardi og munntørrhet. I sjelde tilfeller kan man se kvalme og paradoksal hypertensjon (2).

Ved søk i standard oppslagsverk er ikke elektrolyttforstyrrelser nevnt for moksonidin (3-6). Det finnes kun 3 rapporter på Physiotens i den norske bivirkningsdatabasen, og ingen av disse gjelder elektrolyttforstyrrelser (7). I WHOs internasjonale bivirkningsdatabase er det per i dag 7 rapporter på hyponatremi assosiert med moksonidin, men i fire av disse er også andre legemidler mistenkt (8). WHO understreker at datauttrekk fra bivirkningsdatabasen ikke representerer WHOs offisielle syn og at data ikke er homogene med tanke på innsamling gjennom spontanrapporteringssystemet. Opplysningene kan ikke brukes for å dokumentere sammenheng mellom det aktuelle legemiddelet og bivirkningen eller til å vurdere frekvens av bivirkningen.

Moksonidin har affinitet for imidazolin-reseptorer. Disse reseptorene er også tilstede i renal proksimale tubuli og medulla. I et rotteforsøk gav moksonidin en forbigående økning i sekresjon av natrium og kalium. Den økte kaliumsekresjonen var mest sannsynlig forårsaket av økt Na-load i det tubulære systemet (9). Eksperimentelle data har vist at stimulering av imidazolinreseptorer i nyrene hemmet aktiviteten til Na/H-pumpen i proksimale tubulus. Hemming av denne antas å gi en reduksjon i netto reabsorpsjon av natrium. I en liten dobbeltblindet, placebokontrollert, kryssover studie (N=10) gav imidlertid ikke injeksjon av 0.2 mg moksonidin en netto økning i kalium- eller natriumsekskresjon sammenlignet med placebo, men gjennomsnittlig plasma renin-aktivitet økte signifikant. Lite er fremdeles kjent når det gjelder effekter av monoksidin på renal hemodynamikk hos mennesker (10).

Konklusjon
Moksonidin har affinitet for imidazolin-reseptorer som også finnes i nyrer. Påvirkning av disse kan føre til en økt sekresjon av natrium og kalium. Dette er sett i dyreforsøk, men ikke bekreftet av kliniske data. Man kan ikke utelukke at dette kan være en doseavhengig effekt.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (17. august 2007).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Physiotens. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 15. mars 2003).
3. Sweetman SC, editor. Martindale: The complete drug reference. Moxonidine. Pharmaceutical Press. Electronic version 2009, MedicinesComplete. Available at http://www.medicinescomplete.com/ (15. september 2009).
4. DoublecheckMD database. http://doublecheckmd.com (15. september 2009).
5. Klasco RK (Ed): Moxonidine (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (15. september).
6. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol. 4: 2395-6.
7. Statens legemiddelverk. Den norske bivirkningsdatabasen, 18. september 2009.
8. Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase, søk 15. september 2009.
9. Hohage H, Mehrens T, Matzkies F et al. Effects of moxonidine and clonidine on potassium excretion in sprague-dawley rats. Pharmacol Res 1999; 39: 357-61.
10. Wiecek A, Fliser D, Nowicki M et al. Effect of mozonidine on urinary electrolyte excretion and renal haemodynamics in man. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48: 203-8.