Interaksjoner mellom peginterferon-alfa-2 og ribavirin og naturmidler/kosttilskudd hos pasienter med hepatitt C

Fråga: Sykepleier spør om interaksjoner med peginterferon-alfa-2 og ribavirin hos pasienter med hepatitt C. For kvinner i overgangsalder er aktuelle preparater Tofupill, mariatistel og bidronninggele. Hos "anabole gutter" er diverse naturmidler/kosttilskudd, proteintilskudd og steroider aktuelt.

Svar: Peginterferon-alfa-2
Mekanismene som er involvert i omdannelse og utskillelse av interferoner hos mennesker er ikke fullstendig kjent (1). Det er rapportert at peginterferon-alfa-2 kan redusere aktiviteten av CYP-450-enzymer i leveren hos mennesker og dyr (CYP2D6 og CYP2C8/9). Dette kan gi økt effekt av legemidler med smalt terapeutisk område som omdannes via disse enzymene, f.eks. warfarin og fenytoin (2,3). Forsiktighet bør derfor utvises.

Ribavirin
Ribavirin har to metabolismeveier: 1) reversibel fosforylering og 2) deribosylering og amidhydrolyse med dannelse av en triazolkarboksylsyremetabolitt (4). Resultater fra in vitro studier tyder ikke på at ribavirin omdannes via eller påvirker andre legemidlers omdannelse av CYP-450-enzymer i leveren, men det finnes rapporter på interaksjoner med noen få legemidler (3,5). Mekanismen er ikke kjent.

Kombinasjon med naturmidler/kosttilskudd, proteintilskudd og steroider
Spørsmålet er lite spesifisert. Det finnes et uttall forskjellig produkter innen disse gruppene, og vi kan derfor ikke gi konkrete råd som omfatter alle tilgjengelig produkter. Det er generelt lite og mangelfullt datamateriale når det gjelder interaksjoner mellom legemidler og naturmidler/kosttilskudd, og det kan også være vanskelig å finne fullstendig sammensetning av produktene. Noen ganger kan det være tilsatt stoffer som produsenten/agenten ikke har oppgitt. Det bør derfor som hovedregel utvises forsiktighet ved kombinasjon av slike produkter med legemidler.

Vi har søkt i litteraturen for de navngitte produktene Tofupill, mariatistel ( Silybum marianum) og bidronninggele (Royal Jelly) uten å finne at det er beskrevet interaksjoner med peginterferon-alfa-2 eller ribavirin (6). Manglende dokumentasjon kan imidlertid ikke utelukke at interaksjoner kan forekomme. Det kan nevnes at for Tofupill (et soyaprodukt), er det data som tyder på at komponenter i soya kan hemme absorpsjon av levotyroksin (7). Mekanismen er ukjent.

RELIS har nylig svar på spørsmål om kombinasjon av ribavirin, peginterferon-alfa-2a og proteintilskudd (8). Dette oversendes spørsmålsstiller. Det konkluderes med at det ikke er funnet holdepunkter for at kombinasjonen kan være uheldig, men det kan skyldes at dette ikke er undersøkt.

Amerikanske legemiddelmyndigheter (FDA) har nylig gått ut med advarsel angående bruk av kroppsbyggingsprodukter som inneholder steroider eller steroid-lignende substanser (9). De har mottatt flere rapporter på alvorlige bivirkninger hos menn (22-55 år), deriblant alvorlig leverskade, slag, nyresvikt og lungeemboli. "Anabole gutter" med hepatitt C bør advares mot slike produkter.

Konklusjon
Det er generelt lite og mangelfullt datamateriale når det gjelder interaksjoner mellom legemidler og naturmidler/kosttilskudd. Det kan også være vanskelig å finne fullstendig sammensetning av produktene, og noen ganger kan det være tilsatt stoffer som produsenten/agenten ikke har oppgitt. Det bør derfor som hovedregel utvises forsiktighet ved kombinasjon av slike produkter med legemidler.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pegintron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 3. august 2009).
2. Dollery C, editor. Therapeutic drugs 1999; 2nd ed.: I146-52.
3. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (16. september 2009).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Rebetol. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 2. desember 2008).
5. Klasco RK (Ed): Ribavirin (Drug Evaluation). DRUGDEX® System (electronic version). Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.thomsonhc.com (16. september 2009).
6. Natural Medicines Comprehensive Database. Tofupill, Milk Thistle, Royal Jelly. http://www.naturaldatabase.com/ (16. september 2009).
7. RELIS database 2009; spm.nr. 3408, RELIS Øst. (www.relis.no)
8. RELIS database 2009; spm.nr. 4186, RELIS Sør. (www.relis.no)
9. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Public Health Advisories (Drugs). www.fda.gov (Publisert 28. juli 2009)