Kosttilskuddet Multichi Energy og methemoglobinemi

Fråga: Mange pasienter har blitt trette når de bruker Shine sine produkter (bl.a. Multichi Energy). De har fått kalde hender og føtter, tolerert alkohol dårligere, og opplevd småkvalme. Noen mente at de også hadde mer hjertebank. Spørsmålsstiller lurer på om en mulig årsak kan være innhold av nitrat. Siden nitrat finnes i rødbeter, salat, brennesle, spinat og div. andre urter og grønnsaker, vil det kanskje også finnes i urtene Shine bruker. Spørrer lurer på om innhold av nitrat kan forklare noen av de ovenfornevnte symptomer siden nitritt hindrer opptak av oksygen i cellene (methemoglobinemi), eller om antioksidantene vil kunne forhindre dette.

Svar: EFSA (European Food Safety Authority) publiserte i 2008 en utredning der sikkerhetsaspektet ved inntak av nitrat via grønnsaker ble nøye omhandlet (1). Det er også nylig publisert en oversiktsartikkel som gir en gjennomgang av potensielle toksiske effekter av nitrat og nitritt (2).

Methemoglobinemi
Methemoglobinemi er en tilstand med mye methemoglobin (metHb) i blodet. Methemoglobin er en oksidert form av hemoglobin som ikke kan transportere oksygen. Oksidasjon av nitritt til nitrat skjer ved oksydering av hemoglobin til metHb i blodet. Normalt nivå av metHb i humant blod er 1-3%, og redusert oksygentransport er sett klinisk når metHb-konsentrasjon når 10% eller mer (1). Symptomer på methemoglobinemi er cyanose, hodepine, svimmelhet, søvnighet, sløvhet, fatigue, ataksi, dyspné, takykardi, kvalme og oppkast (3).

Human eksponering for nitrat og nitritt
Human eksponering for nitrat skyldes hovedsakelig inntak via grønnsaker, mens noe også dannes endogent (kroppens egenproduksjon). Eksponering for nitritt skjer hovedsakelig via endogen omdannelse fra nitrat. Nitrat fra kosten absorberes raskt og min. 25% utskilles i spyttet der mikrofloraen reduserer ca. 20% av nitratet til nitritt. Ca. 5-7% av absorbert nitrat omdannes til nitritt via denne mekanismen. I det sure miljøet i magen vil nitritt omdannes videre til NO (nitrogenoksid) og andre metabolitter (1).

Mulige bivirkninger ved inntak av nitrat og nitritt
Grensene for anbefalt daglig inntak av nitrat er fastsatt til 3.7 mg/kg/dag (dvs. 222 mg nitrat daglig for en person som veier 60 kg), og her er det tatt høyde for ekstra bidrag av nitrat fra drikkevann og stekt kjøtt (ca. 35-44 mg/person daglig) (1). Multichi Energy inneholder 23 ulike ekstrakter (ukjente mengder), og det er ikke mulig for oss å vurdere potensiell mengde nitrat/nitritt i Multichi Energi uten at produktet er analysert.

Nitrat er i seg selv relativt ikke-toksisk, men det har vært knyttet bekymring til nitrats metabolitter (nitritt, NO og N-nitroso forbindelser) i forbindelse med bla. methemoglobinemi (1). De få humane studier på nitrateksponering (både barn og voksne) som finnes, har ikke vist methemoglobinemi ved inntak av nitrat alene (2). Det antas som usannsynlig at nitratkonsentrasjoner som normalt finnes i føde og vann forårsaker methemoglobinemi (4).

I en 3-armet kryssoverstudie fikk friske voksne frivillige en enkelt dose natriumnitritt (fra 150-190 mg til 290-380 mg). MetHb nivået hos de som fikk den høye dosen var 12.2%, mens for dem som fikk laveste dose 4.5%. Infusjon av inntil 110 µg/kg/min i 5 min gav metHb konsentrasjoner på 3.2% (2). Tidlig på 50-tallet ble methemoglobinemi og cyanose sett hos spedbarn som fikk forurenset brønnvann. Man antok da at dette skyldtes nitrittinnhold. Nå tror man at hovedårsaken til at barna ble syke ikke var det høye nitrittinnholdet alene men det høye bakterieinnholdet (4).

Det ser ut til at flere faktorer er viktige for dannelsen av metHb og utvikling av methemoglobinemi. Disse er, i tillegg til økt nitrittkonsentrasjon, intestinal infeksjon og inflammasjon og redusert aktivitet av enzymer som reduserer metHb tilbake til hemoglobin (1). Årsaken til at spedbarn er mest utsatt er inntak av forholdsvis mye væske per kg kroppsvekst, lavere syreinnhold i magen (muliggjør oppvekst av bakterier), at deres hemoglobin oksideres særlig lett til metHb og at de har nedsatt aktivitet av enzymer som reduserer metHb tilbake til hemoglobin (5).

Hemoglobinreaksjoner
De senere årene har man fått mer kunnskap om funksjonen av NO (nitrogenoksid) i vaskulær fysiologi, og nitritt anses å være en NO donor ved fysiologiske tilstander. Lavt oksygentrykk, lav pH og høy nitritt konsentrasjon favoriserer dannelse av NO fra nitritt. I røde blodceller fra pattedyr vil nitritt kunne reduseres til NO av deoksyhemoglobin (redusert hemoglobin). På den andre siden vil oksidert hemoglobin kunne reagere med nitritt og danne nitrat og metHb. Balansen mellom de to ulike hemoglobinreaksjonene fører til produksjon av NO ved lavt oksygentrykk og NO-indusert vasodilatasjon vil øke blodgjennomstrømning for å reversere situasjonen. Hvor stort bidraget fra nitrat og nitritt via kosten er på NO produksjonen er foreløpig ikke kjent (1).

Effekten av antioksidanter
Det er foreslått at dannelse av enkelte metabolitter fra nitrat (bl.a. nitrosoforbindelser) kan hemmes av andre næringsstoffer og forbindelser i frukt og grønnsaker (bl.a. antioksidanter), men dette er foreløpig ikke vist (2).

Konklusjon
På bakgrunn av denne litteraturgjennomgangen synes det mindre sannsynlig at et ev. innhold av nitrat i helsekostproduktet Multichi Energy vil gi methemoglobinemi og de nevnte symptomene hos disse pasientene ved inntak av anbefalt dosering (15 ml daglig) - men man kan selvfølgelig ikke konkludere sikkert her. Skulle man utført en analyse på produktet, burde det vært kontrollert for både nitrat og nitritt. Som en generell forsiktighetsregel bør pasienter som opplever bivirkninger av helsekostprodukter slutte å ta disse.

1. EFSA. Nitrate in vegetables. Scientific opinion of the panel on contaminants in the food chain. http://www.efsa.europa.eu/cs/BlobServer/Scientific_Opinion/contam_ej_689_nitrate_en.pdf?ssbinary=true (10. april 2008)
2. Hord NG, Tang Y et al. Food sources of nitrates and nitrites: the physiological context for potential health benefits. Am J Clin Nutr 2009; 90: 1-10.
3. Herfindal ET, Gourley DR, editors. Textbook of therapeutics: drug and disease management 2000; 7th ed.: 1590.
4. Katan MB. Nitrate in foods: harmfull or healthy? Am J Clin Nutr 2009; 90: 11-2.
5. Folkehelseinstitutt. Uorganiske forbindelser. Miljø og helse - en forskningsbasert kunnskapsbase. http://www.fhi.no (oppdatert 17. februar 2009)