Urinveisinfeksjon og profylakse med trimetoprim
Fråga: Ifølge Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten, kap. 8 "Antibiotikabehandling i sykehjem", anbefales blant annet trimetoprim 100 mg x 1 brukt som profylakse ved UVI. Det er angitt at behandlingen må evalureres etter noe tid, men anbefalt behandlingstid er ikke angitt. Farmasøyt spør hva som er anbefalt behandlingslengde da flere sykehjemsleger savner råd om dette. Farmasøyten har ikke funnet noe informasjon om dette i verken i preparatomtale, Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell eller i Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL).
Svar: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) som har utarbeidet retningslinjene (1) på oppdrag fra Helsedirektoratet, ble kontaktet. Svaret derfra gjengis under (2). Det ble opplyste at det vil komme en oppdatert versjon av retningslinjene på internett høsten 2010. Mottatte innspill til retningslinjene vil da kunne inkluderes.
Svar fra ASP
1. Angående diagnostikk er det en utfordring å skille mellom asymptomatisk bakteriuri og symptomatisk UVI, særlig hos demente sykehjemspasienter. Redusert/manglende verbal kommunikasjonsevne medfører trolig mer liberal prøvetaking, først og fremst u-stix, og dermed overdiagnostikk og behandling.
2. Hvis en pasient har så hyppige infeksjoner at man ønsker å behandle profylaktisk, er det viktig at legen som gjør dette har lagt en plan for oppfølging av pasienten og effekten av profylaksen.
Spørsmålet om hvordan man evaluerer og når, er med vilje rundt formulert. Dette er en klinisk vurdering for enkeltpasienten og meningen er å bevisstgjøre legene som setter pasientene på profylakse. Poenget er å unngå at pasienter settes på profylakse som de blir stående på i lang tid uten at en vurderer effekten, og at en seponerer medikamenter som ikke har noen hensikt for pasienten.
Det er ikke mulig å angi noen spesifikk tid. Ideelt sett burde legen dokumentere begrunnelse for profylakse i journal, mål for tiltaket og angi når effekten skal evalueres. Dersom grunnen til profylakse er forventet ny infeksjon allerede etter 1-2 uker, vil effekten kunne evalueres etter kort tid, f.eks. 6-8 uker. Dersom det gis profylakse til en pasient med historie på 5-6 infeksjoner årlig kan ikke effekten evalueres før etter kanskje 6 måneder.
Det er klinisk, symptomatisk infeksjon som skal evalueres. Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er så høy at mikrobiologisk prøvetaking på andre indikasjoner enn klinisk mistanke om UVI frarådes.
3. Det finnes annen profylaktisk behandling mot residiverende UVI'er enn antibiotika. (Lokal) østrogen for å styrke slimhinnene, tranebær og metenaminhippurat (Hiprex) er å foretrekke foran antibiotika, om mulig. Generelt er det mindre anbefalt å gi antibiotikaprofylakse til pasient(er) på institusjon enn hjemmeboende pga økt antibiotikapress på samme stamme(r) ved institusjonen.
4. Om det gis antibiotikaprofylakse bør man vurdere tidligere dyrkningssvar for pasienten og ta høyde for tidligere påviste mikrober og resistensforhold når man velger behandling eller profylakse. For institusjonen som helhet vil det være slik at hvis f.eks. en vesentlig høyere andel enn de vanlige ca. 20 % av Gramnegative er resistente mot trimetoprim tilsier det at trimetoprim ikke brukes empirisk, men kun der man har påvist følsomhet for trimetoprim ved nytt dyrkningssvar.
5. Ved bruk av antibiotikaprofylakse skal et annet middel brukes til behandling om det likevel oppstår infeksjon.
6. Eldre har ofte nedsatt nyrefunksjon og lav GFR. Dette vil gi lav konsentrasjon av særlig nitrofurantoin i urinveiene, og bør også tas hensyn til.
- Helsedirektoratet. Antibiotikasenteret for primærmedisin. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. http://www.helsebiblioteket.no/microsite/antibiotikaretningslinjer (sist oppdatert: 12. januar 2009).
- Lege. Antibiotikasenteret for primærmedisin, pers.medd. (11. desember 2009)