Escitalopram 60 mg ved OCD (tvangslidelse)

Fråga: En pasient fra utlandet har i nesten ett år brukt 60 mg escitalopram (Lexapro) mot angst og OCD (tvangslidelse). Medikasjonen har hjulpet mot panikkanfall og pasienten har ikke rapportert bivirkninger. Lege stiller spørsmålstegn ved forsvarligheten av denne doseringen. s-escitalopram ble målt til 231, og fra laboaratoriet ble det kommentert med at den kliniske tilstand måtte være avgjørende for videre dosering, selv om speilet var langt over referanseområdet. Innhenting av behandlingsopplysninger fra utlandet har ikke gitt ytterligere opplysninger om hvorfor denne dosen er valgt. Pasienten har vært plaget av mild tvang hele livet. Ved søk på nettet har legen funnet lite opplysninger om høydose-SSRI-behandling ved OCD og spør om status på området.

Svar: Escitalopram er i doser opptil 20 mg daglig godkjent for behandling av OCD (1). Escitalopram er S-enatiomeren av citalopram og foreløpige data tyder på at escitalopram 10 mg tilsvarer minst citalopram 40 mg (2).

Det angis ofte at det trengs høyere dose av SSRI ved OCD enn ved behandling av depresjon, men omfattende kontrollerte sammenligninger av ulike doser har ikke vist noen signifikant forskjell mellom f.eks. 50 og 200 mg sertralin. Inntrykket av at det trengs høyere doser henger antageligvis sammen med at virkningen inntrer langsommere ved OCD enn ved depresjon. Utålmodighet med effektinntreden kan lett føre til at man øker dosen før medikamentet har hatt nok tid på seg. Det kan gi et falskt inntrykk av at det er doseforøkelsen som har gitt bedring, mens det i virkeligheten er tidsfaktoreren som har vært avgjørende. Ofte vil det ta 10-12 uker før det inntrer en betydelig bedring (3).

NICE (britisk kunnskapssenter) har i sin OCD-retningslinje fra 2006 gjennomgått bl.a. dokumentasjon for effekt av ulike doser av SSRI. De mener det er lite trolig at det er kliniske relevante forskjeller i effekt mellom behandling med 20 mg (citalopram/ fluoksetin/ paroksetin) og 40 mg. Det samme gjelder sammenligninger mellom dosene 40 mg og 60 mg. Imidlertid tyder begrenset dokumentasjon på at 60 mg (citalopram/ fluoksetin/ paroksetin) er bedre enn 20 mg ved OCD (4). Escitalopram er ikke omtalt i denne retningslinjen.

Ved oppdatert litteratursøk finner vi ingen nyere relevante studier på høydose-escitalopram og OCD enn Rabinowitz et al som er referert i en ett år gammel RELIS-utredning (5). Dette var en åpen studie over 16 uker som inkluderte 67 pasienter med OCD som ved inklusjon i gjennomsnitt skåret 29,6 (SD=4) på Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Pasientene fikk 10 mg escitalopram 1. uke, deretter 20 mg de tre neste ukene. Dersom dårlig respons etter 4 ukers behandling (dvs. <25% bedring på Y-BOCS), ble dosen økt utover 20 mg/dag til maksimalt 50 mg/dag. Kun to pasienter ble vurdert å ha tilfredstillende effekt etter 4 uker, én pasient avsluttet studien pga graviditet, 64 pasienter fikk dermed høy-dose escitaloprambehandling de neste 12 ukene. Ved studieslutt (16 uker) var det 5 pasienter som stod på 20 mg/dag, 7 fikk 25 mg/dag, 21 fikk 30 mg/dag, 8 fikk 35 mg/dag, 21 fikk 40 mg/dag, 3 fikk 45 mg/dag og én fikk 50 mg/dag.

Etter 16 ukers behandling var det en signifikant bedring av OCD-symptomer, målt ved fall i Y-BOCS fra 29,6 til 16,2. 53 av 66 pasienter (80%) responderte på behandlingen. Ingen pasienter avbrøt behandlingen pga. bivirkninger, men én pasient ble hypoman ved en dose på 45 mg/dag der reduksjon til 30 mg/dag ga bedring i løpet av 10 dager. Ellers var rapporterte bivirkninger tørr munn (8 pasienter) og redusert sexlyst (21 pasienter) (5).

Dette er den eneste studien vi har funnet der det er brukt escitalopram i doser over 30 mg/dag. Selv om behandlingen generelt var godt tolerert, var dette en studie av kort varighet og få pasienter, og man vet lite om eventuelle langtidseffekter ved bruk av så høye doser. Det er bekymringsfullt at én av 66 ble hypoman, også med tanke på risiko for serotonergt syndrom ved serotonerg overstimulering. Ellers er svakheter ved studien at alle som ikke hadde tilstrekkelig respons på 20 mg/dag evaluert etter kun 4 uker (64 av 66), ble gitt høyere doser escitalopram. Man vet dermed ikke om disse pasientene også ville hatt bedring dersom de hadde fortsatt å stå på 20 mg (5).

Det mangler langtidsdata på SSRI for OCD, men gjennomførte studier tyder på at SSRI virker så lenge de brukes og forebygger tilbakefall. Ordspråket 'dosen som får deg frisk, holder deg frisk' gjelder sannsynligvis for OCD-behandling (2).

Konklusjon
Det er begrenset dokumentasjon for at høydose SSRI er mer effektiv enn lavdose SSRI. For citalopram, paroksetin og fluoksetin synes dosen 60 mg å være bedre enn 20 mg, mens sammenligninger av 40 og 20 mg, samt 60 mg og 40 mg viser ingen kliniske forskjeller i effekt. Ofte skyldes en høyere dosering ved OCD enn ved depresjon utålmodighet hos behandler, da man ikke venter lenge nok på effekten. Escitalopram 60 mg er definitivt en høy dose SSRI og tilsvarer minst citalopram 240 mg. Hvis pasienten ikke har tilstrekkelig effekt av medikasjonen bør annen tilnærming eller supplement vurderes, da med en ev. dosereduksjon.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 12.06.2008).
2. Uptodate. Antidepressant medication in adults. http://www.uptodate.com/ (04.01.2010)
3. Lingjærde O, red. Psykofarmaka 2006; 5. Utg.: 465-8.
4. NICE. Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder 2006. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg031fullguideline.pdf (04.01.2006)
5. RELIS database 2008; spm.nr. 2659, RELIS Øst. (www.relis.no)