Flutikasonpropionat og hoste

Fråga: Apotek har mottatt flere resepter der Flutide (flutikasonpropionat) 250 mikrogram blir benyttet som korttidskur (1-2 uker) mot hoste. Farmasøyt spør om dette er en ny anbefaling og har reagert på at det ikke skrives ut Ventolin (salbutamol) eller Bricanyl (terbutalin) først, og om ikke flutikasonpropionat kan maskere en ev. infeksjon.

Svar: Godkjent indikasjon for Flutide er bronkialastma, når tilstanden ikke kan holdes under kontroll av korttidsvirkende bronkolytika brukt ved behov (1).

RELIS har tidligere besvart et spørsmål vedr. inhalasjonssteroider og bronkitt (2): Inhalasjonssteroider brukes i forbindelse med en rekke lungesykdommer. I flere tilfeller finnes det god dokumentasjon for et positivt nytte-risikoforhold for behandling med inhalasjonssteroider, mens annen bruk skjer på empirisk bakgrunn og ved flere tilstander er behandlingen kontroversiell. Vi har ikke funnet dokumentasjon for at inhalasjonssteroider har en generell plass i behandlingen av bronkitt, men at bruk vil avhenge av en samtidig inflammatorisk komponent, enten i form av underliggende sykdom eller som en følge av infeksjonen. Cochrane har sett på dokumentasjonen for bruk av beta2-agonister ved akutt bronkitt. Det er lite evidens for at rutinebruk av beta2-agonister er til hjelp for voksne med akutt hoste. Bruken kan redusere symptom og hoste hos pasienter med luftveisobstruksjon.

Under følger utdrag fra 3 ulike oppslagsverk/retningslinjer som gir anbefalinger vedr. behandling av hoste og glukokortikoider:

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) (3) Hoste er en svært hyppig konsultasjonsårsak i allmennpraksis, og behandlingen er avhengig av hostens årsak. I NEL står følgende vedr. glukokortikoider og hoste: -Ved akutt bronkitt anbefales rikelig væsketilførsel, ev. hostedempende, efedrinholdig mikstur, beta2-agonist, ev. glukokortikoid (omdiskutert) -Prøvebehandling ved kronisk hoste? Som ledd i utredningen og behandlingen av kronisk hoste med normal rtg. thorax kan følgende tiltak være aktuelle: -Hosteutløst astma? Responderer på bronkodilator og steroidinhalasjon. Behandling med høydose inhalert beklometason ga en utmerket respons i en subgruppe av pasienter med kronisk hoste som ikke korrelerte med atopi eller hyperresponsive luftveier.

UpToDate (4) I UpToDate står glukokortikoider omtalt under behandling av subakutt hoste (mellom 3-8 uker) og kronisk hoste (> 8 uker): Observasjoner på at kronisk hoste er assosiert med inflammasjon av luftveiene, selv hos ikke-astmatikere, har ført til bruk av inhalasjonsglukokortikoider for behandling av ikke-spesifikk hoste. Studier på behandling med inhalasjonsteroider mot hoste ved fravær av astma har gitt motstridende resultater. Resultatene fra én studie tydet på at flere pasienter med kronisk hoste responderte på inhalasjonsteroider enn på placebo, mens en annen studie viste ingen fordeler ved bruk av inhalsjonssteroider hos pasienter med kronisk ikke-astmatisk hoste. Forskjeller i slike studier kan komme av at pasienter med eosinofil bronkitt kan ha vært inkludert i noen av studiene. Pasienter med eosinofil bronkitt vil ikke ha fysiologiske tegn på astma, men vil sannsynligvis responere på inhalasjonssteroider (4). Eosinofil bronkitt er årsak til kronisk hoste i opp til 13% av tilfellene (5). I anbefalingene fra UpToDate nevnes bruk av inhalasjonssteroider kun til pasienter med subakutt eller kronisk hoste der man mistenker at hosten er en astmavariant (cough variant asthma) og da i kombinasjon med en bronkodilator (4).

Retningslinjer fra The American College of Chest Physicians (ACCP) (6,7) Ifølge ACCP bør ikke-astmatisk eosinofil bronkitt (nonasthmatic esosinophilic bronchitis/NAEB) vurderes dersom postnasal drip (upper-airway cough syndrom) og astma er utelukket eller behandlet uten å ha fjernet hosten. Det bør tas en sputumtest for eosinofile. Dersom ikke sputumtest kan utføres, anbefales det at man gjør et empirisk forsøk med kortikosteroider. Kvaliteten av evidens er lav (dvs. den er basert på ikke-randomiserte, kasuskontroll- eller andre observasjonsstudier), mens nytte-risiko forholdet vurderes som positivt (lite bivirkninger assosiert med behandlingen), og anbefalingen klassifiseres derfor som moderat.

Ingen av kildene nevner bruk av inhalasjonssteroider ved akutt hoste (< 3 uker) (3,4,6,7).

Inhalasjonssteroider og infeksjonsrisiko Det er kjent at inhalasjonssteroider gir tendens til candidainfeksjon (soppinfeksjon) i munnhulen (1), og pasientene rådes derfor til å skylle munnen med vann etter inhalasjonen. Høydose (ekviv. til minst 1 mg/kg prednisolon daglig), systemiske glukokortikoider, spesielt i kombinasjon med andre immunosuppressiva, er assosiert med immunsuppresjon og kan øke risiko for infeksjoner (8). For inhalasjonssteroider er det mer usikkert (8,9). Hos eldre pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) har høye doser av inhalasjonssteroider vært assosiert med nedre luftveisinfeksjon, inkl. lungebetennelse (10). Farmakologisk behandling av bronkial astma ble diskutert på en workshop i regi av Läkemedelsverket i Sverige, der det blant annet ble opplyst at systemisk bruk av steroider kan øke mottageligheten for infeksjoner, men at inhalerte steroider ikke ser ut til å øke forekomsten av luftveisinfeksjoner (11).

Konklusjon
Vi har ikke funnet dokumentasjon på at inhalasjonssteroider har en generell plass i behandling av hoste, men kan være indisert ved subakutt og kronisk hoste etter en samlet vurdering ift. underliggende sykdom og inflammatorisk komponent.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Flutide. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 19.12.2006).
2. RELIS database 2009; spm.nr. 5356, RELIS Vest. (www.relis.no)
3. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (25.05.2004).
4. Weienberger ST, Silvestri RC. Treatment of subacute and chronic cough i adults. In: UpToDate, Barnes PJ, King TE(section eds), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 24.09.2009)
5. Irwin RS, Madision JM. The diagnosis and treatment of cought. NEJM 2000; 343(23): 1715-21.
6. Pratter MR, Brightling CE et al. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. www.guideline.gov (05.06.2006)
7. Pratter MR, Brightling CE et al. An empiric integrative approach to the management of cough. Chest 2006; 129: S222-31.
8. Lexi-Comp Online database. Corticosteroids general statement. www.helsebiblioteket.no/ (12.01.2010).
9. DoublecheckMD database. http://doublecheckmd.com (12.01.2010).
10. Joint Formulary Committee. British National Formulary 58. Side-effects of inhaled corticosteroids London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 2009.
11. RELIS database 1996; spm.nr. 714, RELIS Sør. (www.relis.no)