Kinin og nyrepåvirkning

Fråga: Pasient med alvorlig kronisk nyresvikt har brukt kinin mot restless legs med god effekt. Har brukt preparatet til og fra i flere år. Kreatinin har også variert, var nylig 190 og økte til 246 etter bruk av kinin. Lege spør om dette er kjent bivirkning av kinin.

Svar: Kinin har vært brukt mot leggkramper, men bruken er omdiskutert blant annet fordi preparatet kan gi alvorlige bivirkninger (f.eks. arytmier, trombocytopeni, alvorlige hypersensitivitetsreaksjoner) (1,2). I USA ble derfor reseptfritt salg av kinin mot nattlige kramper forbudt i 1995. FDA har siden 1969 mottatt 665 rapporter om alvorlige bivirkninger assosiert med kinin, inkludert 93 dødsfall (1). Også i Sverige er det rapportert dødsfall ved behandling av kramper i benet med kinin, og svenske legemiddelmyndigheter fraråder bruk av kinin utover godkjente indikasjoner (malaria) (2).

Kinin kan også gi nyrepåvirkning. Nedsatt nyrefunksjon kan forekomme i assosiasjon med kortikal nekrose, trombocytopeni, intravaskulær koagulasjon og fibrindeponering (3). Ifølge flere nyere oversiktsartikler angående legemiddelindusert nefrotoksisitet, kan kinin gi trombotisk mikroangiopati (TMA) (4,5). Termen inkluderer hemolytisk uremisk syndrom og trombotisk trombocytopenisk purpura. TMA er karakterisert ved mikroangiopatisk hemolytisk anemi, fragmenterte røde blodlegemer (schistocytter), trombocytopeni og dannelse av plate-fibrintromber i små blodårer i nyrer og hjerne. Mekanismen antas å være endotelcelleskade som er immunmediert eller skyldes direkte endotelcelletoksisitet. Det er beskrevet dannelse av kininavhengige antistoffer mot både røde blodlegemer, granulocytter og blodplater (6).

I Sverige er akutt nyresvikt etter inntak av kinin beskrevet (7). En 57 år gammel kvinne med fibromyalgilignende plager fikk behandling med NSAIDs (naproksen, aceklofenak). På grunn at økende nattlige leggkramper, inntok hun en tablett 100 mg kinin. Hun fikk magesmerter og brekninger og oppsøkte etterhvert legevakt. Utredning viste raskt stigende kreatinin, trombocytopeni, lett anemi, forhøyede transaminaser og CRP samt avtakende diurese. Nyrebiopsi ga ingen holdepunkter for nekrose. En måned senere var nyrefunksjonen normalisert. I første omgang mistenkte man nyresvikt utløst av NSAIDs. Imidlertid inntok kvinnen på nytt en tablett 100 mg kinin en måneds tid senere hvorpå hun igjen utviklet akutt nyresvikt med kreatinin på 760 mikromol/l. Mellom de to sykehusinnleggelsene hadde kvinnen også fått et illebefinnende med diaré etter inntak av tonic water i Spania.

Akutt interstitiell nefritt har også vært beskrevet etter inntak av kinin i en kasuistikk (8).

Utvikling av nyresvikt vil også kunne avhenge av pasientrelaterte risikofaktorer. Uavhengige risikofaktorer for legemiddelindusert nefrotoksisitet er alder > 60 år, underliggende nyresvikt (GFR<60 ml/min), dehydrering, eksponering for flere nefrotoksiske substanser, hjertesvikt og sepsis (5).

1. Young G. Leg cramps. BMJ Clin Evid 2009; 03: 1113. http://www.clinicalevidence.com/
2. RELIS database 2005; spm.nr. 1468, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
3. Aronson JK, editor. Meyler's Side Effects of Antimicrobial Drugs 2010: 916.
4. John R, Herzenberg AM. Renal toxicity of therapeutic drugs. J Clin Pathol 2009; 62: 505-15.
5. Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam Phys 2008; 78(6): 743-50.
6. Lee A. Adverse Drug Reactions 2006; 2nd ed.: 235.
7. Calmerklint CH, Ekman E, Vinge EE. Akut njursvikt av kinin. www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-1999/Akut-njursvikt-av-Kinin/
8. Pawar R, Jacobs GH, Smith MC. Quinine-associated acute interstitial nephritis. Am J Kidney Dis 1994; 24(2): 211-4. (Abstract)