Protein S mangel og traneksamsyre

Fråga: 35 år gammel kvinne med kjent protein S mangel. Født to barn, aldri hatt tromboembolisk sykdom. Hun har spiral og er svært plaget av rikelige menstruasjonsblødninger. Lege spør om hun kan bruke Cyklokapron (traneksamsyre).

Svar: Traneksamsyre har antifibrinolytisk effekt ved å hemme aktivering av plasminogen til plasmin (1). Av preparatomtalen fremgår det at tromboemboliske tilfeller er en sjelden bivirkning (>1/10.000, <1/1.000).

Aktiv tromboembolisk sykdom, som dyp venetrombose, pulmonær emboli og cerebral trombose utgjør kontraindikasjon for bruk av traneksamsyre. I preparatomtalen oppfordres det til forsiktighet hos pasienter med uttalt tromboserisiko (familiær forekomst av tromboembolisk sykdom, samt tidligere tromboembolisk sykdom) (1). Pasienter med protein S mangel har økt risiko for venøse tromber samt muligens arterietromboser i hjernen (2), og vil derfor tilhøre en risikogruppe. Vi har ikke funnet studier som spesifikt ser på tromboserisiko ved bruk av traneksamsyre for menoragi hos kvinner med protein S mangel.

Hemming av plasminogen kan teoretisk tenkes å bidra til utvikling av tromboser, men hvorvidt dette skjer er omdiskutert. Enkelttilfeller av arterielle-og venøse tromber er rapportert hos pasienter som har brukt traneksamsyre. Imidlertid viser en stor retrospektiv studie fra Sverige at forekomsten av trombose hos kvinner som fikk traneksamsyre for menoragi ikke skilte seg fra forekomsten hos resten av befolkningen. Det vises også til en studie med traneksamsyre gitt til gravide kvinner med blødningsproblemer (som "abruptio placenta"), og en studie der pasienter fikk preparatet i forbindelse med hjertekirurgi. Ingen av disse studiene viste økt risiko for trombose hos pasienter som fikk traneksamsyre (2). Selv om risikoen for trombose synes fraværende eller svært lav, advarer produsenten mot bruk hos pasienter med uttalt tromboserisiko (1).

Det er nylig publisert en kasus-kontroll studie som undersøkte sammenhengen mellom venøs tromboembolisme (VTE) og bruk av traneksamsyre. Av de 134 kasusene med VTE var det kun 3 som hadde brukt traneksamsyre, mot 4 i kontrollgruppen (av 552 kontrollpasienter). Dette var for få kasus til å se noen statistisk signifikant assosiasjon mellom VTE og bruk av traneksamsyre (4).

Konklusjon
Traneksamsyre gir teoretisk økt risiko for trombose. Flere enkeltrapporter om trombotiske hendelser er publisert, mens flere studier ikke har vist økt tromboserisiko ved bruk av traneksamsyre. Den aktuelle pasienten har protein S mangel som i seg selv er en risikofaktor for trombose. Det er antagelig summen av risikofaktorer som har betydning i forhold til disposisjon for tromboemboli. Eventuell bruk av traneksamsyre må vurderes i forhold til det totale risikobildet hos pasienten.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cyklokapron. http://www.legemiddelverket.no/custom/Preparatsok/prepSearch____80333.aspx (Sist endret: 21.04.2008).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (12. januar 2009).
3. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; s. 3476-7.
4. Sundström A, Seaman H et al. The risk of venous thromboembolism associated with the use of tranexamic acid and other drugs used to treat menorrhagia: a case-control study using the General Practice Research Database. BJOG 2009; 116(1): 91-7.