Frågedatum: 2010-01-15
RELIS database 2010; id.nr. 3965, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Trimipramin og irritabel tarmsykdom



Fråga: Mann 44 år med depresjon. Bruker escitalopram (Cipralex) 20 mg og mianserin (Tolvon) 90 mg. Det står i journal at han blir dårligere om mianserin seponeres. Har IBS (irritabel tarmsyndrom) og ble anbefalt trimipramin (Surmontil). Lege er i tvil og spør om dokumentasjon, og hvis det virker, hva gjør han med de øvrige antidepressiva.

Svar: Trimipramin er et trisyklisk antidepressivum (TCA) med sterk antihistamin (H1)- og antiadrenerg virkning og svak antikolinerg virkning. I motsetning til andre antidepressiva har det også affinitet for dopamin D2-reseptorer, av samme størrelsesorden som klozapin. Lingjærde skriver at ulcussykdom og irritabelt mave-tarm-syndrom er et bruksområde for trimipramin det har vært knyttet interesse til, spesielt i Norge (1).

I 2008 besvarte RELIS et spørsmål om bruk av antidepressiva mot irritabel tarm (2): Irritabel tarm (inkludert irritabel tykktarm) er en tilstand preget av uforklarlig ubehag eller smerter i abdomen ledsaget av avføringsmønster som pasienten opplever som endret eller unormalt. Det er anslått at 10-15% av befolkningen har irritabel tarm. Standardbehandling inkluderer volumøkende midler, medikamenter som reduserer tarmspasmer, antidiarémidler og andre avføringsmidler. Behandlingen er ikke tilstrekkelig dokumentert, og mange pasienter tyr til behandlingsformer som ligger utenfor skolemedisin.

Antidepressiva blir foreskrevet til pasienter med irritabel tarm av flere grunner. Samtidige psykiske symptomer som angst og depresjon som kan forverre plagene fra mage/tarm kan reduseres, og antidepressiver kan ha sentralt virkende analgetisk effekt som kan være nyttig hos pasienter med mye smerter. Lokale spesifikke effekter på tarmmotiliteten kan tenkes, og det er postulert at trisykliske antidepressiva (TCA) kan redusere diaré (via antikolinerg effekt) og SSRI redusere obstipasjon. Nytten av antidepressiva er omdiskutert fordi dokumentasjonen er svak, og bivirkningene kan være plagsomme (2).

To metaanalyser (én av dem også inklusiv en systematisk oversikt) er nylig publisert der effekten av antidepressiva på IBS er undersøkt (3,4). Begge analysene, som inkludert randomiserte, placebokontrollerte studier, hhv. 7 studier (N=257) og 9 studier (N=575) (kun 3 overlappende studier), viste at en lav dose TCA hadde signifikant bedre effekt på IBS-symptomer (bl.a. magesmerter) enn placebo. Det finnes færre studier på effekt av SSRI på IBS-symptomer, men i den ene metaanalysen var det ikke forskjell mellom effekt av SSRI og lav dose TCA. En av 4 pasienter opplevde bedring av IBS-symptomer etter behandling på mellom 1 og 3 md. (4). Det må presiseres at det er flere svakheter ved studiene som er inkludert i analysene, og at de er av varierende kvalitet. Både ClinicalEvidence, UpToDate og NICE konkluderer med at antidepressiva (lavdose TCA og SSRI) kan ha effekt på IBS (5-7).

ClinicalEvidence konluderer at TCA kan være mer effektiv enn placebo på IBS-symptomer og magesmerter, men at det er mer usikkert for SSRI (5). NICE anbefaler at man bør vurdere lav dose TCA for analgetisk effekt som 2. valg, dersom man ikke er kommet i mål med annen farmakologisk behandling som spasmolytika, laksativa ved obstipasjon, loperamid ved diaré. TCA bør brukes med forsiktighet hos pasienter med obstipasjon pga. den antikolinerge effekten (6). Dersom depresjon er en kofaktor, kan bruk av SSRI vurderes. Man antar at det tar noe tid før en ev. effekt av behandlingen inntreffer, og den bør derfor vare 3-4 uker før man ev. konkluderer med manglende effekt eller øker dosen (7).

UpToDate anbefaler at dersom pasienten har en depressiv komponent kan man vurdere et SSRI (7). Den aktuelle pasienten bruker imidlertid allerede to antidepressiva (et SSRI og mianserin). Det er ikke mulig å vurdere om pasienten vil kunne ha effekt på IBS-symptomene ved å legge til enda et antidepressivum (TCA) i lav dose eller om det bare vil føre til økt risiko for bivirkninger. TCA gir i utgangspunktet endel bivirkninger, men de fleste er doserelaterte (4). Kombinasjonsbruk av legemidler med serotonerge effekter kan øke risikoen for serotonergt syndrom, som er en sjelden, men potensielt fatal tilstand. Escitalopram kan øke serumnivå av TCA, men det er usikkert om dette er klinisk signifikant. Interaksjon bør vurderes dersom pasienten opplever tørr munn, sedasjon og forvirring (8,9).

Konklusjon
Det finnes begrenset dokumentasjon for effekt av antidepressiva (lav dose TCA eller SSRI) på IBS-symptomer, men konklusjoner fra metaanalyser er at lav dose TCA kan hjelpe på symptomene, mens det for SSRI er mer usikkert. Siden TCA gir endel bivirkninger (doserelaterte) bør behandlingen begrenses til pasienter med moderate til alvorlige plager etter at standardbehandling er prøvd først. I det aktuelle tilfellet bruker pasienten allerede to antidepressiva og vil derfor ha en økt risiko for bivirkninger. Det må derfor vurderes nøye nytte-risiko før en slik behandling initieres, og f.eks. dosereduksjon av escitalopram.

Referenser:
  1. Lingjærde O. Psykofarmaka. Medikamentell behandling av psykiske lidelser 2006; 5. utg.; 235-6.
  2. RELIS database 2008; spm.nr. 1770, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  3. Ford AC, Talley NJ et al. Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta analysis. Gut 2009; 58: 367-78.
  4. Rahimi R, Nikfar S et al. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: A meta analysis. World J Gastroenterol 2009; 15(13): 1548-53.
  5. Ford AC, Vandvik PO. Irritable bowel syndrom. ClinicalEvidence. (publisert 05.01.2010) http://www.clinicalevidence.com/ (19.01.2010)
  6. NICE. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrom in primary care Feb. 2008. National Clinical Practice Guideline Number 61. http://www.nice.org.uk/ (19.01.2010)
  7. Wald A. Treatment of irritable bowel syndrome. In: UpToDate, Talley NJ (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 08.10.2009)
  8. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (19.01.2010).
  9. Baxter K, editor. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version. (24.07.2007).
  10. Stockley IH (Ed). Stockley's Interaction Alerts. London: Pharmaceutical Press. Electronic version (30.06.2008).