Melatonin til barn med autisme

Fråga: En syv år gammel gutt med autisme har søvnproblemer i form av hyppig og svært tidlig oppvåkning. Foreldrene har lest at melatonin kan være nyttig for disse pasientene. Lege spør om det er betenkeligheter ved å gi barn melatonin og hvilket preparat og dose som bør gis, det registrerte legemidlet Circadin® (melatonin) eller melatonin kapsler som skaffes på registreringsfritak.

Svar: RELIS har gjort flere utredninger angående melatonin til barn, og utdrag fra en nylig utredning refereres (1):

"Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at korttidsbehandling med melatonin er godt tolerert hos både barn og voksne, mens sikkerheten ved langtidsbruk er mindre kjent. Man vet for eksempel ikke om langtidsbehandling kan føre til desensitivering og nedregulering av melatoninreseptorene. Forsinket seksuell modning og endring i hormonnivå er rapportert i dyrestudier, og det foreligger dermed en teoretisk mulighet for at eksogent tilført melatonin kan ha ugunstig effekt på reproduksjonssystemet.

Circadin® 2 mg depottabletter er per i dag det eneste melatonin-preparatet som har markedsføringstillatelse i Norge. Ifølge preparatomtalen er Circadin® indisert som monoterapi til kortvarig behandling av primær insomni hos pasienter som er 55 år og eldre. Det angis at preparatet ikke er anbefalt til barn og ungdom under 18 år på grunn av utilstrekkelige data vedrørende sikkerhet og effekt. I flere andre land, blant annet USA, klassifiseres melatonin som kosttilskudd. På registreringsfritak kan det skaffes ulike melatoninpreparater både med og uten depoteffekt (2).

Det er ikke godt dokumentert hva som er optimale melatonindoser ved søvnforstyrrelser hos barn, og det er ingen generelle anbefalinger for dosering av melatonin ut fra alder og vekt. Doseringen må derfor gjøres ut fra klinisk respons.

Et internasjonalt anerkjent oppslagsverk for legemiddelbehandling hos barn, BNF for Children, angir at melatonin kan være effektivt til behandling av søvnvansker hos barn med synsvansker, cerebral parese, ADHD og autisme. Optimal dosering er ikke klarlagt, men det nevnes at dosering 2-3 mg 30-60 min før sengetid er brukt, og ved manglende bedring økes dosen til 4-6 mg etter 1-2 uker. Maksimal dose er i denne kilden angitt til 10 mg, men høyere doser har vært brukt i følge litteraturen. Det er ikke spesifisert hvilke alders- eller vektgrupper denne doseringen gjelder for. Det anbefales at behandling med melatonin til barn igangsettes og overvåkes av spesialist, og det presiseres at behovet for fortsatt medikasjon stadig bør revurderes."

Hos barn med autismespektertilstander forekommer søvnproblemer hos 44-86%, og insomnia er vanligst (2). Pediatrisk insomnia kan defineres som: gjentagne problemer med innsovning, varighet og kvalitet av søvn på tross av alderstilpasset tid og mulighet for søvn og som resulterer i nedsatt funksjonsevne på dagtid for barnet og/eller familien. Insomnia er et symptom som kan ha ulike årsaker hos denne pasientgruppen. Det kan skyldes nevrobiologiske forandringer (GABA, melatonin), komorbiditet (epilepsi, gastroøsofageal refluks, angst), legemidler (kortikosteroider, bronkodilatorer) eller dårlige søvnrutiner. For behandling av søvnproblemene anses det avgjørende at underliggende etiologiske faktorer tas hensyn til. For noen barn kan bedring av søvnrutiner være tilstrekkelig til å kurere insomnia.

Flere studier har vist unormal melatoninregulering hos individer med autismespektertilstander, inkludert økt melatoninnivå om dagen og signifikant lavere nivå om natten (2). Døgnrytmeforstyrrelser som forsinket søvnfase-syndrom, fremskyndet søvnfase-syndrom og irregulær søvn-våkenhetsrytme kan forekomme. Ved døgnrytmeforstyrrelser kan vanlige tabletter/kapsler av melatonin ha bedre effekt enn depotformuleringer (1,3). Virkestoffet frigjøres raskt og effekten er kortvarig, og preparatene er mest effektive for søvninduksjon.

Hos barn med nattlige oppvåkninger hevdes det i enkelte studier at depottabletter kan være gunstigere enn placebo og hurtigvirkende melatonin (1). Dokumentasjonen er imidlertid mangelfull. Tilgjengelige data tyder på at melatonin depottabletter kan doseres lavere enn vanlige tabletter/kapsler. Ved bytte fra vanlige tabletter/kapsler til depottabletter kan man initialt halvere dosen av melatonin for deretter å justere opp eller ned til laveste effektive dose.

Konklusjon
Ved autismespektertilstander kan det være flere årsaker til søvnforstyrrelser, og det er viktig at disse forsøkes kartlagt slik at behandlingen kan bli målrettet. Tilgjengelig dokumentasjon tyder på at korttidsbehandling med melatonin er godt tolerert hos både barn og voksne, mens sikkerheten ved langtidsbruk er mindre kjent. Det er ikke godt dokumentert hva som er optimale melatonindoser ved søvnforstyrrelser hos barn. Vanlige tabletter/kapsler av melatonin kan ha bedre effekt enn depotformuleringer ved døgnrytmeforstyrrelser, mens depottabletter muligens kan være gunstigere ved nattlige oppvåkninger. Men dokumentasjonen er mangelfull. Tilgjengelige data tyder på at melatonin depottabletter kan doseres lavere enn vanlige tabletter/kapsler. Laveste effektive dose bør tilstrebes og behandlingen bør revurderes jevnlig.

1. RELIS database 2010; spm.nr. 2150, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
2. Johnson KP, Malow BA. Assessment and pharmacologic treatment of sleep disturbance in autisme. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2008; 17: 773-85.
3. Pallesen S, Bjorvatn B. Døgnrytmeforstyrrelser. Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: 1884-7.