Frågedatum: 2010-03-25
RELIS database 2010; id.nr. 4116, RELIS Øst
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Folsyre og mulig forebygging av metotreksatindusert leverpåvirkning



Fråga: Farmasøyt spør om økt dose folsyre kan redusere bivirkninger av metotreksat, spesielt i forhold til ALAT-verdier (alanin-aminotransferase).

Svar: Metotreksat er en folsyreantagonist som benyttes i kreftbehandling og i lavdose til behandling av inflammatoriske sykdommer som psoriasis artritt og reumatoid artritt (1). Preparatet kan blant annet gi gastrointestinale, mukokutane, hematologiske og hepatiske bivirkninger. Flere av bivirkningene antas å skyldes folatmangel, og det er derfor vanlig å gi folsyretilskudd (ev. folinsyre). Det er imidlertid fortsatt uavklart hva som er optimal dose og doseringstidspunkt for å unngå bivirkninger og redusert effekt av metotreksat (2,3). I Norge synes vanligste behandling ved lavdose metotreksat å være 1 mg folsyre 5-6 dager i uken (2). Det gis da ikke folsyre den dagen metotreksat inntas og ev. heller ikke påfølgende dag. Prey og Paul refererer en studie som fant at 27,5 mg folsyre per uke ikke var mer effektivt enn 5 mg per uke (3). En Cochrane-utredning fant heller ingen klare fordeler med høyere doser folsyre (4).

Mekanismen for metotreksatindusert levertoksisitet er uklar, men kan skyldes en direkte levercelleskade (5). Hos pasienter med viral hepatitt, kan metotreksat forverre leverskade (6). Det er imidlertid ingen etablert sammenheng mellom folatmangel og levertoksisitet, men det er funnet at tilskudd av folsyre/folinsyre er assosiert med redusert forekomst av transaminasestigning (3,6). Folsyre antas dermed å kunne forebygge metotreksatindusert leverskade.

Risikofaktorer for metotreksatindusert hepatotoksisitet er blant annet høyt alkoholforbruk, tidligere leversykdom, daglig metotreksatbruk, nyresvikt, langtidsbehandling (>2år) og kumulativ dose > 1500 mg (7). Det anbefales blant annet stor forsiktighet ved samtidig behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) og andre legemidler som kan svekke nyrefunksjonen og dermed gi forhøyede nivåer av metotreksat (1).

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. http://www.legemiddelhandboka.no/ (9. april 2010).
  2. RELIS database 2010; spm.nr. 4047, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
  3. Prey S, Paul C. Effect of folic or folinic acid supplementation on methotrexate-associated safety and efficacy in inflammatory disease: a systematic review. Br J Dermatol 2009; 160(3): 622-8.
  4. Ortiz Z, Shea B et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients reveiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cohrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 4. Edited (no change to conclusion), published in Issue 1, 2009.
  5. Kremer JM. Major side effects of low-dose methotrexate. In: UpToDate, Maini RN (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 20. juli 2006)
  6. Kremer JM. Hepatotoxicity associated with chronic oral methotrexate for nonmalignant disease. In: UpToDate, Maini RN (section ed), http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 9.oktober 2009)
  7. Aronson JK, editor. Meyler's side effects of drugs 2006; 15th ed.; vol.4: 2280-2.