Behandling av herpes genitalis og risiko for smitteoverføring

Fråga: Pasient i 50-årene som ble smittet med Herpes genitalis som ung. Hun har hatt relativt sjeldne utbrudd. Har tatt Valtrex® (valaciklovir) profylaktisk nå ved tre tilfeller, da ca. 3-4 uker i strekk. Med en gang hun slutter får hun et lite utbrudd. Er det vanlig? Hvor lenge i forveien må hun begynne med Valtrex® for å være sikker på ikke å smitte ny partner?

Svar: Genital herpes (GH) er en kronisk, livslang virusinfeksjon (1). Både typespesifikke og ikke-spesifikke antistoffer til HSV utvikles i løpet av de første ukene etter infeksjon og består for alltid. GH smittes oftest i 15-30 års alder (2). GH kan skyldes HSV-1 eller -2; i USA har de fleste HSV-2, og denne gir typisk flere og alvorligere tilbakefall. Uten ervervet immunitet er initiale primærinfeksjoner vanligvis mer alvorlige enn tilbakefall. Første episode hos en pasient som allerede er seropositiv for HSV kalles en ikke-primær initial infeksjon, og disse infeksjonene er oftest mindre alvorlige. Sykdomsforløpet etter en initial infeksjon varierer, noen pasienter, spesielt med HSV-2, har gjentagende infeksjoner mens andre aldri får en ny episode. Mange med HSV-2 har ikke blitt diagnostisert, og mange av disse har mild eller uoppdaget infeksjon, men skiller ut virus i genitaltraktus intermitterende. Vanlige stressfaktorer som kan initiere utbrudd er UV-stråling, fysisk traume eller kirurgi, emosjonelt stress, menstruasjonssykler og hormonelle faktorer.

Intermitterende asymptomatisk virusutskillelse forekommer hos pasienter med HSV-2-infeksjon, selv hos de som har vært seropositive lenge eller har en klinisk stille infeksjon (1). Antiviral behandling for gjentatte infeksjoner kan gis intermitterende for å bedre eller forkorte varigheten eller kontinuerlig for å redusere antall nye utbrudd. Noen pasienter vil foretrekke kontinuerlig suppresjonsbehandling som også har den fordel at risikoen for å smitte partner reduseres.

Daglig behandling med 500 mg valaciklovir hos de som har < 10 utbrudd per år reduserer risiko for å smitte partner i forhold der den ene er positiv. Slike par bør vurdere kontinuerlig behandling sammen med bruk av kondom og unngå seksuelt samvær under utbrudd. Supprimerende behandling reduserer sannsynligvis transmisjonen hvis det brukes av personer med flere partnere og de som er HVS-2-seropositive uten å ha hatt utbrudd (1-3).

Effektiv episodisk behandling av gjentatte utbrudd krever at behandling starter innen 24 timer etter et utbrudd eller i den prodromalfasen som noen ganger kommer i forkant. Det vil derfor være viktig at pasienten har tabletter hjemme. Anbefalt behandling av episodiske utbrudd er valaciklovir 500 mg x 2 i 3 dager eller 1 g x 1 i 5 dager (1).

Valg av legemiddel og doseringsregime er vanskelig (2). Alle legemidlene har en utmerket sikkerhetsprofil fordi de omdannes av viralt tymidinkinase til aktivt legemiddel først inne i de infiserte cellene. Ingen av de utrydder latent virus eller påvirker risiko, antall utbrudd eller hvor alvorlige tilbakefall etter seponering er. Dessverre er det lett å bli forvirret fordi alle tre aktuelle legemidlene (aciklovir, valaciklovir og famciklovir) har forskjellige doseringsregimer som i tillegg omfatter både HSV og herpes zoster, det finnes suppressiv eller intermitterende episodisk indikasjon, primær vs. sekundær infeksjon, orale og genitale lesjoner, og nye behandlingsregimer som ikke nødvendigvis er de som er godkjent av myndighetene.

Det finnes sikkerhetsdata på aciklovir på opptil 6 års sammenhengende behandling og det er ikke sett signifikante bivirkninger (2). Valaciklovir omdannes umiddelbart til aciklovir og data for aciklovir kan derfor appliseres på valaciklovir. Aciklovirresistens forekommer av og til hos immunkompromitterte.

CDCs råd til dialogen mellom pasient og legen omfatter bl.a. (1):
- seksuell overføring av HSV kan forekomme under asymptomatiske perioder. Asymptomatisk virusutskillelse forekommer hyppigere om infeksjonen er HSV-2 enn HSV-1 og er hyppigst det første etter smitte
- alle personer med GH bør avholde seg fra seksuell aktivitet med ikke-infiserte partnere under lesjoner eller prodromalsymptomer
- risiko for seksuell overføring av HSV-2, reduseres om valaciklovir tas daglig
- studier indikerer at latekskondomer, brukt konsistent og riktig kan redusere risiko for smitte.

Konklusjon
Det er vanlig med gjentatte utbrudd av genital herpes, men vi har ikke noen god forklaring på hvorfor det hos denne pasienten, som i utgangspunktet hadde relativt sjeldne utbrudd, kommer rett etter seponering. Er man først smittet, blir man aldri kvitt viruset, men behandling kan holde virusmengden lav. Kontinuerlig behandling med et antiviralt middel vil holde virusmengden lav, CDC anbefaler 500 mg valaciklovir daglig. Episodisk behandling i 3-5 dager bør igangsettes innen 24 timer etter utbrudd eller i prodromal fase hvis den gir symptomer. Selv i asymptomatisk fase kan partner smittes. Kondom beskytter i en viss grad. Uansett når hun begynner med valaciklovir, kan ikke risiko for smitteoverføring utelukkes.

1. Centers for Disease Control (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR 2006; 55(no. RR-11): 16-20. http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf.
2. Cernik C, Gallina K, Brodell RT. The treatment of Herpes Simplex infections. An evidence-based review. Arch Intern Med 2008; 168(11): 1137-44.
3. Corey L, Wald A, Patel R et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. NEJM 2004; 350(1): 11-20.